Subhondralna skleroza: kaj je ta bolezen in kako se zdravi?

Degenerativne bolezni kosti in sklepov mišično-skeletnega sistema se pojavijo pod vplivom številnih dejavnikov. Subhondralna skleroza se razvija predvsem pri starejših, ima nepovraten potek in znatno otežuje življenje bolnika.

Kaj je subhondralna osteoskleroza?

Subhondralna osteoskleroza je patološko stanje, pri katerem se kompaktiranje kosti razvije neposredno pod spodnjo površino hrustanca, kar moti oskrbo krvi in ​​strukturo slednjega. Skleroza sklepov je nevarna, ker vodi do zgodnje invalidnosti in omejevanja motorične aktivnosti. Gosta, vendar stanjšana kost se z manjšimi poškodbami zlomi in včasih pod težo lastnega telesa.

Vzroki za nastanek subhondralne skleroze

Bone bolezen ne razvije nenadoma, ampak se oblikuje dolga leta pod vplivom vzrokov, ki neposredno ali posredno vplivajo na zdravje mišično-skeletnega sistema. Dejavniki, ki izzovejo razvoj subhondralne osteoskleroze, so razdeljeni v dve skupini.

Endogeni (notranji) dejavniki vključujejo:

1. Fiziološko staranje telesa. Motnje v presnovi mineralov, sprememba ravnovesja med »starimi« in »novimi« kostnimi celicami ter drugi znaki, značilni za starejši organizem, vodijo do osteoskleroze.
2. Dedna narava razvoja.
3. Endokrine motnje tipa diabetes mellitus, hiperparatiroidizem.
4. Presnovne motnje, kot je Wilson-Konovalova bolezen, protin.
5. Vaskularne bolezni, pridobljene v procesu življenja in poslabšanje krvnega obtoka v okončinah.
6. Avtoimunske bolezni, pri katerih lastne imunske celice povzročajo poškodbe. Ti vključujejo sistemski eritematozni lupus in revmatoidni artritis.

Eksogeni (zunanji) dejavniki vključujejo:

1. Poškodbe mišično-skeletnega sistema. V povezavi z razvojem subhondralne osteoskleroze so še posebej nevarne poškodbe zlomi sklepnih površin.
2. Microdamages se pojavljajo v plesalcih, športnikih in vojaških pod vplivom dolgotrajnih in prekomernih obremenitev na stopala in kolena.
3. Prekomerna telesna teža zaradi slabega načina življenja in prenajedanja je eden izmed najbolj škodljivih dejavnikov za mišično-skeletni sistem. Prispeva k povečanim poškodbam in pasivnemu uničenju okostja.
4. Omejitev motorične aktivnosti, ki prispeva k oslabitvi podpornih struktur podpornega aparata, kršitvi iztoka ali pretoka intraartikularne tekočine.

Stopnje osteoskleroze

Potek subkondralnih bolezni kosti je razdeljen na 4 faze. Prehod iz začetne faze v zadnjo fazo spremljajo značilni radiološki simptomi.

• Za začetno fazo so značilni mejni osteofiti, ki nastanejo na površini sklepov.
• Zmerna subkondralna skleroza ustreza 2. stopnji. Na rentgenski sliki je prikazano zoženje medzglobnega prostora. Center skleroze pod sklepom je določen kot razsvetljenje (negativno na sliki) glede na relativno zdravo kostno tkivo.
• Na 3. stopnji je sklepni prostor znatno zožen, osteofiti se povečajo, poškodujejo hrustanca zaradi trenja deformiranih površin. Klinično se to kaže v bolečinah v sklepih pri gibanju in oslabljeni mobilnosti. Pogosto se na tej stopnji pojavi »skupna miška« - delci iz osteofita ali deformirane površine, ki se cepi pod vplivom dodatnih travmatičnih dejavnikov. Pri izvajanju artroskopije je opazno uničevanje hrustanca.
• Za četrto stopnjo so značilne velike deformacije sklepov z nastankom ploskih nekonguentnih površin. Medceličaste razpoke niso zaznane, osteofiti so zagozdeni v kosti, kar povzroča sekanje, ki je opredeljeno v periartikularnem prostoru. V epifizah kosti na rentgenski sliki je opazna menjava obsežnih žarišč osteoskleroze z območji osteoporoze. Med artroskopijo je hrustanec popolnoma uničen in ni viden. Oseba izgubi sposobnost samostojnega gibanja, čuti stalne bolečine, tudi nemogoče je izvajati aktivna in pasivna gibanja.

Oblike subhondralne osteoskleroze

Glede na razširjenost osteoskleroze v človeškem okostju lahko razločimo naslednje klinične oblike:

• Omejena oblika je videti kot osteoskleroza v ozadju zdravega tkiva v isti anatomski formaciji.
• Običajna skleroza prizadene več kot 1 ud ali anatomsko regijo. Pogosto se pojavljajo bolezni Pagetova bolezen, Leri melorestoza in metastazne maligne novotvorbe.
• Sistemska osteoskleroza se pojavi pod vplivom mnogih dejavnikov in popolnoma vpliva na okostje.

Subhondralna skleroza hrbtenice

Najbolj problematična oblika bolezni je subhondralna osteoskleroza sklepov vretenčnih teles. Razvoj skleroze v enem vretencu človek pogosto ne čuti. Vendar pa, ko osteophytes postopoma klin v in ustvariti pritisk na živce, ki izhajajo iz hrbtenjače. Skleroza preklopnih ploščic hrbtenice prizadene različne dele kostne strukture, kar povzroča ustrezne simptome:

• Skleroza terminalnih ploščic vratnega vretenca je najbolj zahrbtna, saj krši pomembne funkcije telesa. Stiskanje živcev in krvnih žil vodi v omotico in zvonjenje v ušesih, zmanjšuje vid, napreduje gluhost, moti koordinacija ciljnih ukrepov. Slabi napovedni znaki so - kršitev dihalnega ritma, povečan srčni utrip in srčna bolečina, izguba spomina, pozornost. Pri najmanjšem gibanju vratu se pojavi dolgočasna ali "strelišča" bolečina. Subhondralna skleroza preklopnih plošč cervikalne regije vodi do zmanjšanja občutljivosti in mišične moči. Izraženo vodi do popolne izgube gibanja v rokah zaradi stiskanja in uničenja živčnih vlaken na ravni 4-7 vretenc vratu.
• Subhondralna skleroza endokrinih ploščic vretenčnih teles prsnega koša se kaže v slabšem dihanju, izrazitem izkrivljanju drže. Bolečina na tem področju omejuje gibanje.
• Sklerozo ledvenega dela hrbtenice se kaže v bolečini med upogibanjem in obračanjem telesa. Z napredovanjem bolezni je šibkost v nogah, zaradi katere lahko oseba izgubi sposobnost samostojnega gibanja.

Očitno je, da subhondarična skleroza končnih teles hrbtenice zahteva pravočasno zdravljenje, brez katerega se nevrološki simptomi razvijejo s hudimi motoričnimi in senzoričnimi motnjami.

Osteoskleroza sklepov zgornjega uda

Subhondralna osteoskleroza sklepnih površin kosti zgornjega uda v začetni fazi degenerativnega procesa se kaže v krču pri upogibanju in razklanjanju roke, ki ga ne spremlja bolečina. Po kratkem času ima oseba občutek tujega telesa, ki moti normalno gibanje v komolcu.

Pri hudi deformaciji sklepne ploskve se roka ne razveže in vsak poskus izravnavanja roke spremlja močan bolečinski sindrom.

Osteoskleroza v sklepih spodnjega uda

Subhondralna skleroza kolčnega sklepa je najbolj neugodna lokalizacija degenerativno-distrofičnega procesa pri starejših. Razvoj osteoskleroze na tem mestu znatno poveča tveganje za zlome kolka. Če pride do deformacije na strani acetabularnih površin, ima bolnik boleče bolečine v ledvenem predelu in medenici. Z lokalizacijo patološkega fokusa v stegnenici se občutek bolečine pojavi iz zunaj anatomske regije z istim imenom. Sprva bolezen spominja na subhondralno sklerozo hrbtenice, kasneje pa se pojavijo znaki oslabljenega gibanja kolčnega sklepa, kar potrjuje pravo lokalizacijo patologije.

Osteoskleroza kolenskega sklepa se začne s pojavom značilnih »klikov«, ko se gibljejo v celoti. Bolečine so pogosto posledica sproščanja vezi. Postopek hoje je zapleten, skoraj nemogoče je podreti nogo in oseba se začne premikati po »ravnih« nogah ali šepah. Skleroza sklepnih površin kolena brez zdravljenja vodi do invalidskega vozička.

Diagnoza subhondralne osteoskleroze

Pri boleznih mišično-skeletnega sistema so zlasti pomembne metode vizualizacije strukture kosti in sklepov. Te vključujejo:

• Rentgen. Najenostavnejša in najbolj dostopna metoda se pogosto uporablja za diagnosticiranje subhondralne skleroze.
• Magnetna resonanca (MRI). Kljub splošni odobritvi te metode pri preučevanju živčnega sistema in parenhimskih organov za mišično-skeletni sistem ima metoda manj vrednosti. To je posledica dejstva, da je slikanje mehkega tkiva na MRI boljše od trdnega, saj je pregled kosti manj informativen.
• Računalniška tomografija. Za preučevanje mišično-skeletnega sistema je metoda informativna. Pri CT pregledu je trdno tkivo kosti in sklepov popolnoma vidno, kar omogoča odkrivanje deleža subhondralne osteoskleroze s praktično brez napak.

Laboratorijski testi in druge metode se uporabljajo za diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi ali v primeru nejasnega kliničnega primera.

Metode zdravljenja

Zdravljenje osteoskleroze zahteva celosten pristop, vključno z: t

1. Sprememba načina življenja in prehrane.
2. Učinki zdravila.
3. Kirurško zdravljenje.
4. Medicinske terapevtske dejavnosti.

Spreminjanje življenjskega sloga je priporočljivo za ljudi, ki vodijo sedeči način življenja. Vsakodnevna vadba in skupni razvoj bosta pomagala upočasniti degenerativno-distrofične bolezni in zmanjšati prekomerno telesno težo. Ni posebnih omejitev za prehrano, vendar ni priporočljivo uporabljati soli v velikih količinah.

Osnovna načela zdravljenja osteoskleroze vključujejo uporabo zdravil iz naslednjih skupin:

• Nesteroidna protivnetna zdravila (indometacin, diklofenak).
• Chondroprotectors (Chondroitin).
• Pripravki, ki vsebujejo hondratin in glukozamin, potrebni za regeneracijo hrustančnega tkiva.

Kirurško zdravljenje osteoskleroze se uporablja v zaključnih fazah osteoskleroze, ko so sklepne površine že popolnoma deformirane. Kirurški poseg vključuje namestitev titanovih protez, ki obnavljajo izgubljene funkcije.

Vadbena terapija se uporablja v obdobju okrevanja, po poslabšanju osnovne bolezni ali njenih zapletov. Po posebej razvitem programu se izvaja vrsta vaj, namenjenih rehabilitaciji sklepov in kosti.

Subhondralna osteoskleroza - kaj je in kako jo zdravimo?

Bolezni mišično-skeletnega sistema so zelo razširjene. Takšne patologije se pojavijo tako med starostniki kot med mladimi. Subhondralna osteoskleroza je zelo pogosta težava, od katere je večinoma diagnosticirana samo osteoporoza.

Kakšna patologija

Ko bolniki dobijo diagnozo subhondralne osteoskleroze, tega večina ne ve. Bistvo problema je v patološkem povečanju gostote kosti. Žarišča so lokalizirana v neposredni bližini bližine hrustančnega tkiva, pod sklepom.

Subhondralna osteoskleroza sklepnih površin se razvija postopoma. V večini primerov gre za sekundarno bolezen, ki se pojavi na podlagi drugih degenerativnih motenj kosti ali hrustanca (pri osteoartritisu).

Z napredovanjem subhondralne osteoskleroze se spreminja struktura kosti in sklepov. Postane gostejša, zaradi česar se izgubi njegova prožnost. To vodi do pogostih zlomov, ki so nagnjeni k nenormalni fuziji in nastajanju lažnih sklepov.

V hudih primerih bolezni se medularni kanal popolnoma zapre in kost pridobi homogeno strukturo.

Razvrstitev

Subhondralna osteoskleroza je vključena v mednarodno klasifikacijo desete revizije. Koda za ICD-10 je M85.8 in Q77.4.

Glede na lokalizacijo patološkega procesa se razlikujejo naslednje oblike:

• Lokalno;
• Limited;
• Skupno;
• Sistemski

Lokalna subhondralna osteoskleroza se oblikuje v enem specifičnem fokusu. Običajno se na mestu zloma oblikuje tesnilo, ki se nahaja blizu spoja.

Z omejeno obliko patologije se pojavi lezija na meji med zdravo kostjo in območjem, kjer se pojavi kronični vnetni proces. Takšna osteoskleroza se lahko odkrije pri sifilisu ali osteomielitisu.

Z običajno obliko subhondralne osteoskleroze se ne osredotočamo na to. V patološkem procesu je vključenih več kosti enega ali obeh okončin.

Sistemska subhondralna osteoskleroza je najhujša. Diagnosticiramo pri bolnikih z različnimi boleznimi. Vse kosti so vključene v patološki proces.

Subhondralna osteoskleroza kolenskega sklepa ali drugih sklepov je običajno razvrščena glede na vzrok problema. Razlikujejo se naslednji obrazci:

• Fiziološki;
• Posttraumatski;
• Reaktivno.

Fiziološka subhondralna osteoskleroza se pri otrocih razvije v zgodnjem otroštvu. Patologija je lahko prirojena.

Posttraumatska osteoskleroza se oblikuje na območjih poškodovanih kosti. Takšna diagnoza je pogosto narejena po preloženem zlomu ali vnetju znotraj kostnega tkiva.

Reaktivna oblika se razvije kot odziv na rast tumorja ali na zastrupitev od zunaj. Zahteva takojšnje zdravljenje.

Subhondralna osteoskleroza se lahko čuti pri vsaki starosti. To se zgodi prirojeno in pridobljeno. Sposoben razvijati tako pri športnikih kot pri tistih, ki vodijo sedeči način življenja. Pogosteje pa je pri starejši populaciji diagnosticirana subhondralna osteoskleroza.

Razlogi

Vzroki subhondralne osteoskleroze sovpadajo z vzroki osteoartritisa in osteohondroze. Naslednji dejavniki lahko povzročijo bolezen:

• Prisotnost prekomerne telesne teže;
• Redno prejemanje mikro tragov;
• Športno usposabljanje z visokimi obremenitvami;
• Težko fizično delo s stalno preobremenitvijo kolena ali drugega sklepa;
• Sedeči način življenja;
• Dedna predispozicija;
• Dolgo bivanje v enem položaju telesa;
• Kršitve izmenjave;
• Patologija endokrinega sistema;
• Starejša starost;
• Žilne bolezni;
• Prenesena infekcijska patologija;
• Nagnjenost k revmatskim pojavom;
• Nepravilna prehrana;
• Slab steznik mišic;
• Prenesene poškodbe.

Druge bolezni mišično-skeletnega sistema lahko povzročijo razvoj subkondralne osteoskleroze. Vzrok bolezni so:

• Melorestoza, pri kateri so žarišča povečane gostote lahko na različnih mestih okostja;
• Osteopetroza, ki jo spremlja vodna žleza, motnje sluha in vida, pogosti zlomi;
• Osteopoikilija, pri kateri se odkrijejo več žarišč kostnih tjulnjev;
• Dysosteosclerosis, v ozadju katerega so otroci zakrmljeni in imajo težave z zobmi, vidom in normalnim gibanjem;
• Piknodizostoza, za katero so značilni razvojni zastoji, skrajšanje okončin, anomalije v strukturi obraza in zob;
• Pagetova bolezen, v kateri se kosti razpadejo, kot fragmenti mozaika.

Ne glede na razloge za nastanek subhondralne osteoskleroze se je treba čim prej posvetovati z zdravnikom. Zgodnje faze bolezni se lažje popravijo.

Simptomi patologije

Klinična slika subhondralne osteoskleroze kolčnega ali kolenskega kolena bo neposredno odvisna od patologije, ki je povzročila motnjo. Na znake in simptome vpliva položaj žarišča bolezni. Če je prizadet acetabulum ali kolčni sklep, se bo pri hoji oseba pojavila huda bolečina. Po dolgem sedenju v enem položaju se nelagodje poveča. Sindrom bolečine se lahko razširi na območje križnice. Tudi majhne obremenitve lahko privedejo do resnega zloma.

Ko sprememba strukture vpliva na vretenca, se bolnik najprej ukvarja samo z bolečino. V kasnejših fazah razvoja bolezni se pojavijo stisnjeni živčni končiči, ki povzročajo pogoste glavobole, šibkost in druge nevrološke motnje.

Napredovanje bolezni lahko povzroči hudo invalidnost in izgubo sposobnosti samostojnega gibanja.

Pri subhondralni osteosklerozi končnih ploščic so prizadete le tiste kostne površine, ki pritrjujejo sklep. Bolečine se lahko pojavijo pri aktivnih gibanjih ali dejanjih, ki zahtevajo široko amplitudo nihanja.

Oseba začne šepati in ko bolezen napreduje, se kost popolnoma uniči. Na tej stopnji se lahko stanje spremeni le z endoprotezijo.

S porazom kolenskih sklepov vidna deformacija nog.

Diagnostika

Diagnoza vključuje rentgenske žarke. Na sliki lahko jasno vidite središče pečata, saj kostno tkivo ni več jasno vidno. Glede na obliko bolezni so takšne žarišča večkratne in izgledajo kot madeži drugačnega odtenka.

Da bi pojasnili vzrok patologije, lahko opravimo splošno in biokemijsko analizo krvi in ​​MRI. Glede na rezultate pregleda je predpisano zdravljenje.

Zdravljenje bolezni

Zdravljenje subhondralne osteoskleroze mora biti celovito. Uporabljajo se naslednje metode:

• Zdravljenje z zdravili z uporabo NSAID (nesteroidna protivnetna zdravila), hondroprotektorji, vazodilatatorji in mišični relaksanti;
• Terapevtske vaje za krepitev mišičnega sistema;
• Masaža;
• Fizikalna terapija, vključno z izpostavljenostjo laserju, ultrazvoku, magnetu, tokovom;
• Diet

Po lajšanju bolečine je pomembno zagotoviti skupni mir. Vadbena terapija se izvaja izključno na zdravniški recept.

Subhondralne osteoskleroze ni mogoče zdraviti, vendar pa kompetentna terapija lahko upočasni napredovanje bolezni.

Kirurški poseg je potreben le, če je konzervativno zdravljenje neučinkovito. Če pride do izgube motorične sposobnosti, lahko operacija reši težavo.

Prognoza je ugodna. Pravočasna terapija bo ohranila sposobnost gibanja in vodenja običajnega načina življenja.

Subhondralna osteoskleroza: zdravljenje, simptomi, vzroki, preprečevanje

Danes vam ponujamo članek na temo: "Subhondralna osteoskleroza: zdravljenje, simptomi, vzroki, preventiva." Vse smo poskušali opisati jasno in podrobno. Če imate vprašanja, vprašajte na koncu članka.

Glavni meni »Hrbtenica» Subhondralna osteoskleroza hrbtenice: vzroki, simptomi, zdravljenje

Takšen problem, kot je subhondralna osteoskleroza hrbtenice in sklepnih površin, je mnogim ljudem na prvem mestu.

Pomembno je razumeti, katere manifestacije so značilne za bolezen, katero zdravljenje je priporočljivo in kaj storiti, da preprečimo razvoj osteoskleroze.

To bo obravnavano v članku.

Kaj je bolezen?

Subhondralna skleroza je manifestacija osteoartritisa.

Skleroza ne velja za neodvisne bolezni. To je manifestacija, ki se nanaša na skupine bolezni, vključno z artrozo in osteohondrozo hrbtenice.

Lezija prizadene sklepe prstov, kolen in kolkov.

Spremembe v hrbtenici najpogosteje prizadenejo njene dele, kot so ledveno in vratno.

Razlogi

V večini primerov se bolezen pojavi pri starejših osebah. Vendar pa je v zadnjem času bolezen vedno pogostejša pri mladih.

Vsi razlogi strokovnjakov so običajno razdeljeni v dve skupini.

Prva skupina vključuje notranje vidike:

• žilne bolezni;
• endokrine spremembe;
• genetski dejavniki;
• starost;
• imunološke motnje.

Mikrotraume osteoskleroze

Druga velika skupina vključuje zunanje dejavnike:

• neaktivni življenjski slog;
• prisotnost nepravilnosti, povezanih z razvojem prirojenih sklepov;
• prekomerna teža;
• prisotnost intraartikularnih zlomov;
• displazija sklepov;
• mikrotraume;
• presnovne motnje.

Če poznate vzroke bolezni, lahko preprečite njen nastanek. V ta namen se morate posvetovati s strokovnimi strokovnjaki o preventivnih vprašanjih in jih še naprej dosledno spoštovati v vsakdanjem življenju.

Značilne manifestacije

Če poznate značilne simptome bolezni, jo lahko hitro prepoznate in takoj poiščete strokovno medicinsko pomoč. Simptomi so odvisni od posamezne faze bolnika.

Skupno imamo tri glavne faze:

1. Prva faza (začetna). Oseba se pritožuje, da gibi sklepov povzročajo nelagodje in povzročajo nenavadne občutke.
2. Za drugo fazo je značilno, da obstajajo omejitve v zvezi z delom, pa tudi pojav nekaterih težav v vsakdanjem življenju;
3. tretja vključuje pomembne spremembe, zaradi katerih je funkcija popolnoma izgubljena.

Diagnostika

Pri osteosklerozi hrbtenice je pomembno pravilno diagnosticirati. Če je zdravo osebo rentgensko, bo hrbtenica precej dobro zasijala.

Če so kostna tesnila, bo hrbtenica slabo vidna in na slikah se bo pojavilo veliko temne barve. Izpadi so eden od znakov bolezni.

Znaki osteoskleroze na rentgenski sliki

Za ugotavljanje vzroka bolezni so določeni dodatni pregledi. Torej se odvzame krvni test - razvit, splošen in biokemičen.

Poleg tega uporabljamo računalniško ali magnetno resonančno terapijo.

Če sumite na onkologijo, boste potrebovali punkcijo kostnega mozga.

Vrste zdravljenja

Z zdravljenjem je naloga diagnosticirati bolezen, ki je glavna. Poleg tega bo treba blokirati vzroke, ki izzovejo razvoj bolezni.

Da bi dosegli visoko učinkovitost pri zdravljenju postane mogoče, ko se izvaja tudi v začetnih fazah. Zato, ko se pojavijo prve manifestacije bolezni, se je treba takoj posvetovati z zdravnikom, da predpiše ustrezno zdravljenje.

Najpogosteje se ljudje obračajo k zdravnikom na stopnji, ko bolezen napreduje. Kirurško zdravljenje je predpisano, kadar so prisotne kosti.

Cilji terapije so namenjeni zmanjšanju sedanjih kliničnih manifestacij. Tudi zdravniki, ki se dogovorijo za paciente, si prizadevajo za preprečevanje osnovne bolezni.

Za lajšanje bolečin zdravniki predpisujejo NSAID (nesteroidna protivnetna zdravila). Fizioterapija pomaga tudi pri lajšanju bolečin. Poleg tega fizikalni postopki izboljšujejo prekrvavitev.

Za zdravljenje skleroze, ki prizadene sklepne površine, uporabite zdravila, ki vsebujejo glukozamin in kondrektin.

Fizične dejavnosti so dobrodošle, vendar morajo biti razumne. Pri izvajanju posebnih vaj povečuje mobilnost sklepov. Poleg tega vadba krepi mišice, ki podpirajo hrbtenico, kar je pomembno tudi za okrevanje.

Za uspešno zdravljenje je potrebna posebna masaža hrbtenice in pravilna prehrana.

Poleg tega zdravniki priporočajo bolnikom zdravljenje s sanatorijem. Pomembno je, da se izberejo ustrezne ustanove, ki so specializirane za zdravljenje te posebne vrste bolezni, pri čemer se izvajajo učinkovite metode.

Preprečevanje

Da bi preprečili dobre rezultate, je pomembno odpraviti vzroke, ki lahko vodijo do subhondralne osteoskleroze.

Upoštevati morate pravilen urnik dneva. Hrana mora biti racionalna, telesu je treba zagotoviti dovolj vitaminov. V hladnem obdobju je podhladitev nesprejemljiva. To je posledica dejstva, da sklepi radi vroče.

Da bi ohranili mobilnost sklepov, je treba gibanje izvajati uravnoteženo. Prispeva tudi k bistvenemu izboljšanju oskrbe s krvjo. Ti preventivni ukrepi so namenjeni boju proti prekomerni telesni teži, saj prekomerna telesna teža postane vzrok za številne zdravstvene težave.

Takoj, ko se pojavijo sumi na težave s hrbtom, se morate takoj obrniti na zdravstvene ustanove. Ne zdravite se sami. Preprečiti je treba preventivne preglede. Če ste v zgodnji fazi našli težavo, se lahko s tem ukvarjate veliko hitreje in lažje.

Osteoskleroza je patološko stanje, pri katerem se kostno tkivo stisne v odsotnosti hudih simptomov. Prikrita kost je jasno vidna na rentgenski sliki. Velikost in geometrijske oblike kosti se ne spremenijo.

Osteoskleroza je druga najpogostejša bolezen po osteoporozi, ki jo spremlja kršitev kostnih struktur. Zdravljenje sprememb kosti in hrustanca poteka pod nadzorom travmatologa in ortopeda.

V začetnih fazah se bolezen praktično ne manifestira, kar je razlog za pomanjkanje pravočasnega zdravljenja. Zapleti so precej resni in vključujejo paralizo okončin in razvoj malignih tumorjev.

Ostanki osteoskleroze so patološke spremembe v kostnem in hrustančnem tkivu, ki imajo drugačno velikost, obliko in majhno listnato strukturo. Nastanejo zaradi neravnovesja med notranjimi procesi, ki so odgovorni za nastanek in uničenje kosti, v korist prvega.

V žariščih osteoskleroze na radiografiji so:

• prisotnost grobe meglice, majhne petalizirane strukture gobaste snovi;
• izbočenje kostne sence na ozadju mehkih okoliških tkiv;
• odebelitev kortikalne plasti kosti, ki ima neenakomerno notranjo konturo;
• zožitev lumna in včasih popolno zaprtje kostno-možganskega kanala.

Žarišča osteoskleroze v kosteh na rentgenski sliki se pojavijo v enotni in pikasti obliki. Za pegasto obliko bolezni (piebaltika) je značilna prisotnost več svetlih defektov glede na splošno ozadje vzorca kosti. Hkrati se kortikalna plast ne stanjša, ampak notranji postane krhka in se spremeni v tkivo gobasto vrsto.

Enotne žarnice imajo pravilno difuzno transparentnost homogenega videza. Osrednje razsvetljenja v tem primeru niso prisotna, gobasta snov pa ima redke trabekule. Zdravljenje opaznih in celo osteoskleroze je namenjeno odpravljanju vzrokov in zmanjševanju simptomov bolezni.

Vzroki za osteosklerozo so lahko genetski dejavniki. Ta bolezen prizadene predvsem ženske s prirojenimi boleznimi sklepov in kostnega tkiva. Patološko odebelitev kostnega tkiva se pogosto razvije z zastrupitvijo telesa in prisotnostjo kroničnih oblik vnetnih bolezni, kot so tuberkuloza kosti in terciarni sifilis.

Obstajajo pridobljeni in okoljski vzroki osteoskleroze:

• prekomerna telesna teža;
• pomanjkanje estrogena z menopavzo;
• pridobljene bolezni kostnega in sklepnega tkiva;
• prekomerna obremenitev sklepnega območja;
• poškodbe sklepov.

Razvoj osteoskleroze se pojavi z zastrupitvijo in boleznimi, kot so saturnizem, Albers-Schoenbergova bolezen in fluoroza. Lezijo posameznih kosti opazimo v prisotnosti metastaz raka dojke, prostate in bronha.

Glede na vzrok razvoja se razlikujejo naslednje vrste bolezni:

• Idiopatični - moten razvoj kostnih struktur pri boleznih, kot so marmorna bolezen, osteopoikilija in melorestoza.
• Fiziološka - se razvija med rastjo okostja.
• Posttraumatski - zaznamujejo patološki procesi, ki se pojavijo med celjenjem zlomov.
• Vnetna - se pojavi, ko v telesu pride do vnetja, ki spremeni strukturo gobaste snovi.
• Reaktivno - je reakcija na tumorje in distrofične spremembe, ki se kaže v videzu zgoščenega kostnega tkiva.
• Strupeno - nastane kot posledica toksičnih učinkov na telo kovin in drugih snovi.
• Deterministično dedno. Raznolikost bolezni in njena kombinacija z drugimi znaki je omogočila identifikacijo naslednjih oblik tega patološkega procesa: dysosteosclerosis, skleroostenoza, pinodizostoza in osteopetroza.

Simptomi osteoskleroze so precej vsestranski in so odvisni od območja lokalizacije bolezni in oblike njegovega poteka. Opaženi žarišča osteoskleroze v kosteh in sklepih, kar vodi do razvoja nekaterih simptomov.

S porazom kostnih struktur znotraj kostne enostoze se pojavijo kompaktni otoki, ki se manifestirajo v obliki resorpcije in uničenja kosti. Prisotne so tudi periostalne spremembe, tvorijo se sekvesterji in votline. Pri poškodbah sklepnega tkiva so simptomi v začetnih fazah bolezni praktično odsotni, zato jih je težko identificirati, kar preprečuje pravočasno zdravljenje.

Glavne manifestacije osteoskleroze so notranje bolečine, ki jih poslabša napor. V primeru pegavih oblik osteoskleroze je mogoče povečati telesno temperaturo, kar kaže tudi na prisotnost vnetnih procesov. Zunanji znaki patoloških sprememb so popolnoma odsotni. Osteoskleroza sklepnih površin se imenuje subkondralna in je značilna lezija neškodljivega hrustančnega tkiva.

Subhondralna osteoskleroza je resna poškodba sklepov, ki povzroči imobilizacijo, če se ne zdravi takoj. Ta vrsta bolezni praktično ni diagnosticirana v zgodnjih fazah razvoja, saj nima izrazitih znakov.

Poškodbe kolkovnega sklepa

Če je osteoskleroza v središču pozornosti, se v vratu stegnenice opazi stalna bolečina, ki je lokalizirana v območju križnice pri dolgem hoje ali sedenju. Osteoskleroza kolčnega sklepa se razvije pri ljudeh, katerih poklicne dejavnosti so povezane s podaljšanim sedenjem (vozniki, pisarniški delavci itd.).

S porazom kolčnega sklepa je kost tako stisnjena, da lahko pride do resnega zloma tudi pri manjših obremenitvah. Zdravljenje osteoskleroze kolčnega sklepa je treba izvesti le po posvetovanju s specialistom, saj obstaja velika verjetnost zapletov.

Poškodba rame

Subhondralna osteoskleroza v ramenskem sklepu se pojavlja precej pogosto, saj so zgornji okončinji najbolj aktivni del mišično-skeletnega sistema. Glavni simptomi v tem primeru so pojava bolečine, ko je ramenski sklep aktiven in ko so roke potegnjene nazaj. Vidne spremembe v samem sklepu, kot so otekanje, deformacija in rdečina kože, so popolnoma odsotne.

Poškodba kolena

Subhondralna osteoskleroza sklepnih površin sega tudi do kolen. Simptomi bolezni v takšnem primeru morda niso dovolj izraženi, zato se bolniki s to boleznijo pogosto ne zavedajo njegovega obstoja. Poziv k zdravniku pride v času, ko poškodba, ki je posledica patoloških sprememb v hrustančnem tkivu, povzroči motnjo motorične aktivnosti. V tem primeru je zdravljenje osteoskleroze kolenskega sklepa bistveno zapleteno. Poškodbo sklepnih površin kolenskega področja spremlja utrujenost pri hoji in manjša bolečina med sedenjem.

Subhondralna osteoskleroza hrbtenice, namreč preklopne plošče vretenčnih teles, je resna patologija, ki jo lahko diagnosticiramo le z MRI. Simptomatologija patoloških sprememb na tem področju se kaže v bolečih bolečinah, ki ne dopuščajo, da bi popolnoma stali in lagali, kot tudi deformacijo hrbtenice in struktur. Podobni znaki znakov so tudi za druge bolezni, zato zdravljenje ni predpisano brez natančne diagnostične študije.

Subhondralna osteoskleroza končnih plošč je povzročitelj razvoja takšnih bolezni hrbtenice, kot so kifoza, osteohondroza in intervertebralna kila. Pri napredovalnih stopnjah bolezni obstaja velika verjetnost za nastanek neravnovesja v kostnih strukturah na celičnem nivoju, kar vodi do pojava tjulnjev in novotvorb malignega tipa.

Zdravljenje osteoskleroze danes poteka s pomočjo različnih terapevtskih metod. Kirurški poseg (presaditev kostnega mozga) je potreben le v poznejših fazah bolezni.

Zdravljenje subhondralne osteoskleroze vključuje uporabo kombinirane terapije: t

• Zdravljenje z drogami. Predpisana so zdravila z glukozaminom in hondroitinom. Trajanje zdravljenja je od 3 do 6 mesecev in se konča z vidnimi spremembami.
• Terapevtska gimnastika. Pri osteosklerozi so najbolj učinkovite vaje na vadbenem kolesu. Če pride do vnetnega procesa, jih je treba omejiti in začasno prekiniti sklepanje.
• Pravilna prehrana. Pri vseh oblikah in stopnjah bolezni je treba telesno težo normalizirati s pomočjo pravilne prehrane, kar pomeni zavrnitev ocvrte in mastne hrane. Sladko je treba omejiti.

Zdravljenje osteoskleroze hrbtenice in sklepov ne vodi do popolne odprave patoloških sprememb. Kljub temu je vsakemu bolniku priporočljivo podporno zdravljenje, opraviti terapevtske vaje in se držati pravilne prehrane. Ta pristop bo odpravil neprijetne simptome bolezni v obliki boleče bolečine in ustavil patološke spremembe, preprečil razvoj zapletov osteoskleroze.

Napovedi in preprečevanje

Pri osteosklerozi je napoved za življenje ugodna, vendar le ob pravočasnih terapevtskih ukrepih. Če se ne zdravi, obstaja večja verjetnost resnih zapletov, kot so deformacije skeleta, pareza obraznega živca in anemične spremembe v krvi. V tem primeru anemijo zdravimo s splenektomijo ali transfuzijo rdečih krvnih celic. Osteoskleroza brez presaditve kostnega mozga ni popolnoma ozdravljiva, zato je treba, če obstaja predispozicija za to bolezen, uporabiti preventivne ukrepe za preprečitev njenega razvoja.

Preprečevanje osteoskleroze:

• položaj monitorja;
• spanje na blazini zmerne trdote;
• voditi aktivni življenjski slog;
• jesti prav;
• prenehati kaditi;
• Ne zlorabljajte alkohola.

Najpomembnejši preventivni ukrep je zaračunavanje, ki ga je treba opraviti vsak dan. Lahke telesne vaje obnovijo prekrvavitev, ki pomaga preprečevati razvoj bolezni sklepov in kosti.

Osteoskleroza in vojska

V začetnih oblikah osteoskleroze se odlog vojske daje le pod pogojem, da se ugotovi zadostno število znakov bolezni. V začetnih fazah razvoja ta bolezen ni nevarna, tako da je največja možna dosežena zamuda eno leto. Šele potem, ko je bila postavljena diagnoza, je to neprimerno za vpoklic, vendar to praviloma kaže na prisotnost resne stopnje bolezni, katere znaki so jasno vidni na rentgenskem pregledu.

Zagotovo je večina ljudi vsaj enkrat v življenju doživela nelagodje in neugodje zaradi bolečin v hrbtu in sklepih. Seveda je dobro, če so zaradi banalnega fizičnega napora kratkotrajni, kaj pa, če je to resna bolezen, ki zahteva sodelovanje strokovnih strokovnjakov?

Spremembe v hrustančnem tkivu ali subhondralna skleroza so najpogostejši vzrok in eden od radioloških simptomov takšnih neprijetnih bolezni, kot so osteohondroza ali osteoartroza. Opozoriti je treba, da pojem »osteoartroze« ne združuje le ene, temveč celotne skupine bolezni s podobnimi morfološkimi, biološkimi in kliničnimi znaki. Hkrati je celoten sklep vključen v proces, vključno s subhondralnimi kostmi, kapsulami, vezi, periartikularnimi mišicami in sinovialno membrano. Glavni klinični simptomi osteoartritisa so deformiranost in bolečina v sklepih, ki posledično povzročata pomanjkanje funkcionalnosti. To še posebej čutijo starejši.

Na splošno osteoartritis spada v skupino najpogostejših bolezni sklepov. Razlogi za njegov razvoj so lahko ne samo mehanski (modrice, poškodbe itd.), Temveč tudi biološki dejavniki (motnje v procesih nastajanja novih celic subhondralne kosti (subkondralna skleroza) in sklepnega hrustanca). Poleg tega je prisotnost genetskih bolezni zelo pomembna pri diagnozi osteoartritisa.

Obstajajo primarni in sekundarni osteoartritis. Razlogov za prvo, praviloma, ni mogoče ugotoviti. Imenuje se tudi idiopatska, t.j. posebno ali nenavadno. Nasprotno pa so vzroki sekundarnega osteoartritisa očitni - to so mehanske poškodbe sklepov različnega izvora (presnovne motnje (presnova), endokrine bolezni, vnetni procesi v sklepih, poškodbe itd.).

Za odkrivanje osteoartritisa se uspešno uporablja rentgenska diagnoza. Opozarja na številne simptome, ki odražajo spremembe v kostnem tkivu in sklepnem hrustancu, vključno s subhondralno sklerozo. Radiološki simptomi osteoartritisa v zgodnji fazi so osteophytes - kostne rasti na robovih, ki se najprej manifestirajo z ostrenje robov površine sklepov (subhondralna skleroza sklepnih površin), nato pa postopoma rastejo v masivne koščene ustnice in bodice. Prisotnost pomembnih sprememb v sklepnem hrustancu potrjuje različno stopnjo zoženja skupnega prostora. Razlika se lahko z eno roko zoži in se hkrati z drugo razširi, kar kaže tudi na nestabilnost spoja.

Poleg tega rentgenska diagnostika omogoča odkrivanje subhondralne skleroze končnih plošč. Njihova odebelitev kaže tudi na nestabilnost sklepov in se praviloma pojavi zaradi mehanske poškodbe ali zaradi starostnih sprememb v sklepih pri starejših.

Pogosto osteoartritis prispeva k izgubi amortizacijske funkcije sklepnega hrustanca, ki ščiti kostno tkivo pred fizičnimi in mehanskimi preobremenitvami. Kompenzacijski faktor v tem primeru je subkondralna skleroza, tj. zbijanje ali zgoščevanje kostnega tkiva subkondralne gobaste kosti.

Najpogostejši v Rusiji je razvila Kosinskaya N.S. Rentgenska klasifikacija osteoartritisa v skladu s stopnjami razvoja. Na primer, za prvo fazo bolezni je značilno majhno zoženje skupnega prostora in mejne rasti kosti. Pojav subhondralnega sindroma in izrazitejše zoženje sklepnega prostora kaže na drugo fazo osteoartritisa. In končno, tretja faza je ostro in pomembno zoženje rež, skupaj s cističnimi tvorbami in sploščenimi površinami sklepov.

Običajno je zdravljenje osteoartritisa dokaj dolg in težaven proces. Njegova glavna načela so predvsem omejitev fizičnega napora, fizioterapija, upoštevanje ortopedskega režima itd.

Med vsemi boleznimi, ki prizadenejo sklepe, ne zadnje mesto zavzema subkondralna skleroza sklepnih površin. To je v glavnem patološki proces, ki se je pojavil v kostnem tkivu zaradi kronične travme.

Subhondralna skleroza sklepnih površin vpliva na kostno ploščo, ki je zgornji sloj sklepnega konca kosti, ki se nahaja neposredno pod hrustancem (sklepni).

Razlogi

Subhondralna skleroza sklepnih površin se pogosto oblikuje v ozadju osteoartritisa, ki je ena od oblik tako kompleksne in resne bolezni, kot je artritis.

Glavni vzrok artritisa je artroza, ki prizadene predvsem starejše ljudi.

Sčasoma se hrustanec v sklepih poslabša, kar vodi do zbijanja subkondralne kosti, ki se nahaja pod hrustancem. Stisnjena kost, ki vsebuje mrtve ali stare celice, je pogosto poškodovana.

Poleg tega se v poškodovani subhondralni plošči skozi čas pojavi usedanje soli. Popolnoma napolnijo sklep, kar bo povzročilo izgubo njihove motorične funkcije, kar bo povzročilo napredovanje kontrakture.

Subkondralna skleroza sklepnih površin se lahko razvije tudi v ozadju.

1. Krepitev obremenitve spoja.
2. Poškodbe sklepov.
3. Resna bolezen sklepov.
4. Bolezni majhnih plovil.
5. Genetska predispozicija.
6. Hormonska okvara.
7. Prirojene nenormalnosti sklepov.

Simptomi

Subhondralna skleroza ima takšne oblike kot:

Za primarno obliko je značilna prisotnost patoloških sprememb v popolnoma zdravem sklepu. Glavni simptom je bolečina. Obstajajo boleča čustva kot posledica povečane obremenitve mišično-skeletnega sistema, in ko je okončina v mirovanju - izgine.

Sekundarna oblika bolezni se pojavi kot posledica poškodbe ali artritisa. Najpogosteje se v tem primeru razvije patologija kolčnega sklepa. Najhujša posledica motenega kolčnega sklepa je širjenje kostnih izrastkov in izguba motorične funkcije. V tem primeru se zdravljenje lahko izvede le kirurško.

Diagnostika

Če bolnik sumi, da je razvil subhondralno sklerozo, mu svetujemo, da čim prej poišče zdravniško pomoč.

Osteosklerozo kolenskega sklepa lahko diagnosticira:

• ultrazvočni pregled velikih sklepov;
• računalniška tomografija (imenovana, če morate pojasniti diagnozo);
• X-ray (z uporabo te metode, zdravnik ima možnost stopnje rasti v kosti, kot tudi velikost medsektorske vrzeli);
• splošne klinične analize.

Po analizi podatkov zdravnik predpiše ustrezno zdravljenje.

Zdravljenje

Osteoskleroza kolena sčasoma napreduje. To se dogaja izjemno hitro, zato je za preprečitev nastanka negativnih posledic zelo pomembno, da pravočasno poiščete kvalificirano zdravniško pomoč. Zdravljenje tako kompleksnega patološkega procesa kot subkondralna skleroza je namenjeno lajšanju učinkov in lajšanju bolečin.

• zdravila;
• konzervativno
• kirurški.

Zdravljenje z zdravili

Pogosto zdravnik za zdravljenje osteoskleroze kolena bolniku predpiše skupino močnih zdravil. Razdeljeni so v dve glavni skupini:

• protivnetna in zdravila proti bolečinam (dikloberl, meloksikam, nimesulid), ki jih bolniki v nekaterih primerih uporabljajo že več let;
• hondroprotektorji (mukozat, alflutol, teraflex), ki prispevajo k upočasnitvi in ​​napredovanju uničenja sklepnih tkiv.

Na žalost je vnos hondroprotektorjev, ki ne zdravijo osteoskleroze kolena, temveč le upočasnjujejo proces uničevanja, prav tako pomeni sprejem za več let.

Ko osteoskleroza kolena napreduje hudo, se zdravnik odloči za blokado. V tem primeru se igla z zdravilom vbrizga v prizadeto območje.

Operativno posredovanje

V nekaterih primerih se osteoskleroza lahko pozdravi le s kirurškim posegom. Danes se v mnogih klinikah uspešno izvajajo protetike.

Konzervativno zdravljenje

Zdravljenje brez zdravil vključuje prehod takšnih fizikalnih postopkov, kot so;

Ne pozabite na seje terapevtske masaže. Zdravljenje bo uspešno, če boste redno izvajali vrsto vaj fizikalne terapije.

Preprečevanje

Bolečine, ki se občasno pojavijo v sklepih, veljajo za manifestacijo "obrabe" telesa. Če potovanja ne odložite na kvalificiranega strokovnjaka »za pozneje«, lahko osteoskleroza, ki jo odkrijemo v zgodnji fazi, uspešno ozdravimo.

Pomembno je tudi, da ohranjate aktiven, zdrav življenjski slog, spremljate pravilnost drže. Če ima pacient „zalogo“ dodatnih kilogramov, samodejno postane član rizične skupine. Zmanjšanje telesne teže pomaga zmanjšati stres pri sklepih.

Subhondralna osteoskleroza sklepnih površin in hrbtenice

Eden od znakov osteoartritisa skupaj z uničenjem hrustančne površine sklepa in poškodb periartikularnih vezi in mišic je subhondralna osteoskleroza. To je povečanje gostote območja kosti neposredno pod hrustančevim delom. To stanje se razvije zaradi povečanja mehanske obremenitve kostnega tkiva. Ta preobremenitev se pojavi med degeneracijo hrustanca, ki obdaja sklepno kapsulo.

Vzroki razvoja

Subhondralna osteoskleroza ni bolezen, ampak morfološka, ​​to je strukturna sprememba. Njegov vzrok je osteoartroza - progresivna bolezen sklepov, ki jo spremlja obraba sklepnega hrustanca.

Neposredni vzrok subhondralne osteoskleroze je sprememba v sklepu zaradi prirojene slabosti (displazije), poškodbe ali avtoimunskega vnetnega procesa (npr. Pri revmatoidnem artritisu).

Vzroki osteoskleroze

Dejavniki, ki povečujejo verjetnost patologije: t

• debelost;
• prekomerna vadba;
• genetska predispozicija;
• protin;
• prenesene operacije na sklepe;
• patološko menopavzo.

Subhondralna osteoskleroza se pojavi v pozni fazi osteoartritisa. V tem času je hrustanec že uničen in izpostavljene površine kosti se začnejo drgniti drug proti drugemu. Posledično so poškodovane in neenakomerne. Procesi nastajanja kosti začnejo prevladati nad fiziološkim uničenjem kostnega tkiva. Tkivo, ki leži neposredno pod epifizo (konec kosti), se stisne in ponovno zgradi. Obstajajo klinični in radiološki znaki osteoskleroze.

Simptomi subhondralne osteoskleroze

Znak konsolidacije kosti pod sklepno površino kosti je bolečina. Njegove lastnosti se razlikujejo glede na osnovni mehanizem nastanka.

Moč kosti zagotavljajo mikroskopske cevi, ki se med seboj prepletajo. Ko se hrustanca, ki absorbira udarce, zruši, celotna obremenitev pade na kost. Posledično so tramovi deformirani. Preoblikovanje kosti povzroča draženje receptorjev za bolečino v periostu in povzroča bolečino.

Bolečina se pojavi po obremenitvi sklepa, večinoma zvečer. Poleg tega ovira bolnika med hojo in dolgotrajnim stanjem. Po nočnem počitku se intenzivnost bolečine zmanjša ali pa popolnoma izginejo.

Preobremenitev kosti vodi do širitve žilnih pleksusov in stagnacije venske krvi. To povzroča draženje receptorjev vaskularne stene in vodi do pojava dolgotrajnih nočnih bolečin, ki se spuščajo.

Simptomi subhondralne osteoskleroze

Subhondralno osteosklerozo diagnosticiramo z rentgensko in računalniško tomografijo kosti. Radiografski znaki te patologije:

• kostna snov postane drobno-petalizirana, kaže majhne pregrade - trabekule, razlog za takšno spremembo v strukturi je reorganizacija procesov nastajanja in resorpcije kosti;
• površinski (kortikalni) sloj se zgosti in postane neenakomeren;
• lumen medularnega kanala se zoži, vse do popolnega uničenja (zaraščanja);
• senca češerke postane svetla in je v nasprotju z okoliškimi tkivi.

Magnetna resonanca se redko uporablja za diagnozo subhondralne osteoskleroze. Ta tehnika je informativna za prepoznavanje lezij v organih, bogatih z vodo. V kostnem tkivu je malo tekočine, zato MRI morda ne bo razkril vseh sprememb.

Zdravljenje osteoskleroze kolka in drugih sklepov

Osteoskleroza je znak osteoartritisa, zato je treba za upočasnitev njegovega napredovanja zdraviti osnovno bolezen.

• zmanjšanje telesne teže;
• terapevtska vaja;
• omejevanje obremenitve prizadetega sklepa;
• sprejem kondroprotektorjev in anestetikov.

Vsi ti ukrepi lahko le ublažijo simptome in začasno upočasnijo razvoj patologije. Omogočajo ohranjanje normalne kakovosti življenja do trenutka kirurškega zdravljenja. Endoprotetika sklepov je glavna oblika zdravljenja osteoartritisa, pomaga odpraviti subhondralno osteosklerozo.

Zdravljenje osteoskleroze kolka in drugih sklepov

Da bi zmanjšali intenzivnost bolečin, ki jih povzroča osteoskleroza, zdravniki predpisujejo protivnetna zdravila. Zmanjšujejo krvni obtok in zmanjšujejo sproščanje pronetnih snovi. Priporočljivo je, da uporabite moderna sredstva - selektivne zaviralce ciklooksigenaze, ki praktično ne škodujejo prebavnim organom. To je celekoksib, movalis, nimesulid.