Revmatoidni artritis

Revmatoidni artritis je vnetna bolezen, za katero so značilne simetrične poškodbe sklepov in vnetje notranjih organov.

Razlogi

Vzrok revmatoidnega artritisa ni znan. Kot verjetni vzroki lahko služijo različni virusi, bakterije, travme, alergije, dednost in drugi dejavniki.

Pogostost pojavljanja je 1% v splošni populaciji. Prevladujoča starost je 22–55 let. Prevladujoči spol je ženska (3: 1).

Simptomi revmatoidnega artritisa

Pogosti simptomi

• Utrujenost
• Rahlo zvišanje telesne temperature
• Otekle bezgavke
• Hujšanje

Simetrične lezije sklepov - pomembna značilnost revmatoidnega artritisa (na primer prizadenejo desni in levi sklepni sklepi ali desni in levi kolenski sklepi)

• Jutranja togost sklepov, daljša od 1 ure
• Reumatoidna roka: deformacije, kot so "boutonniere", "labodov vrat", "roke z lorgnetom"
• Revmatoidno stopalo: 1 deformacija prsta
• Reumatoidno koleno: pekarska cista, upogibne deformacije
• Vratna hrbtenica: subluksacije atlanto-aksialnega sklepa
• Cricoid sklep: grobost glasu, kršitev požiranja.

Poškodbe periartikularnih tkiv

Tendosinovitis na področju zapestja in roke (vnetje kite, za katero je značilno otekanje, bolečina in izrazito škripanje med gibanjem).

Bursitis, zlasti v komolcu.

Poraz ligamentnega aparata z razvojem povečane mobilnosti in deformacije.

Poškodbe mišic: atrofija mišic, pogosto zdravilna (steroid, kot tudi v prisotnosti penicilamina ali derivatov aminokinolina).

Revmatoidni vozlički so gosto subkutane lezije, ki se običajno nahajajo na območjih, ki so pogosto travmatizirana (na primer v območju olekranona, na ekstenzorski površini podlakti). Zelo redko najdemo v notranjih organih (npr. V pljučih). Opaženo pri 20–50% bolnikov.

Anemija zaradi počasnejšega presnove železa zaradi okvarjenega delovanja jeter; zmanjšanje števila trombocitov

Feltyjev sindrom, vključno z zmanjšanjem krvnih nevtrofilcev, povečano vranico,

• povišana telesna temperatura pri 39 ° C in več za en teden ali več;
• bolečine v sklepih 2 tedna ali več;
• luskasto opažen izpuščaj med vročino.

Sjogrenov sindrom - suhost očesne sluznice, ust.

Tudi pri revmatoidnem artritisu se lahko pojavijo znaki osteoporoze (to je izguba kosti), amiloidoza.

Pogoste so razjede na koži nog, vnetje arterij.

Diagnostika

Na splošno in biokemična analiza krvi:

• anemija,
• povečan ESR,
• povečanje vsebnosti C-reaktivnega proteina.

Zgoščena tekočina je motna, z nizko viskoznostjo se poveča število levkocitov in nevtrofilcev.

Revmatoidni faktor (protitelesa proti imunoglobulinom razreda M) je pozitiven v 70–90% primerov.

Analiza urina: beljakovine v urinu.

Povečanje kreatinina, serumske sečnine (ocena ledvične funkcije, potrebna faza selekcije in nadzora zdravljenja).

Merila za diagnozo revmatoidnega artritisa American Rheumatological Association (1987). Imajo vsaj 4 od naslednjih simptomov:

• jutranjo okorelost več kot 1 uro;
• artritis 3 ali več sklepov;
• artritis sklepov v rokah;
• simetrični artritis;
• revmatoidni vozlički;
• pozitiven revmatoidni faktor;
• radiološke spremembe.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa

Zdravljenje z zdravili vključuje uporabo treh skupin zdravil:

Nesteroidna protivnetna zdravila

Predstavniki nesteroidnih protivnetnih zdravil so

Ta zdravila imajo minimalen neželeni učinek in ohranjajo visoko protivnetno in analgetično aktivnost.

Meloksikam (moval) na začetku zdravljenja z aktivnostjo vnetnega procesa je predpisan po 15 mg / dan, kasneje pa do 7,5 mg / dan. kot vzdrževalno zdravljenje.

Nimesulid se daje v odmerku 100 mg dvakrat na dan.

Celekoksib (Celebrex) se daje 100–200 mg dvakrat na dan.

Pri starejših osebah izbira odmerka zdravila ni potrebna. Vendar pa je pri bolnikih s telesno maso pod povprecjem (50 kg) zaželeno, da se zdravljenje zacne z najmanjšim priporocenim odmerkom.

Izogibati se je treba kombinaciji dveh ali več nesteroidnih protivnetnih zdravil, saj njihova učinkovitost ostaja nespremenjena, tveganje za neželene učinke pa se poveča.

Osnovne droge se priporočajo takoj po postavitvi diagnoze.

Glavna zdravila za osnovno zdravljenje revmatoidnega artritisa so:

• metotreksat,
• sulfazalazin,
• D-penicilamin,
• aminokinolinske pripravke
• ciklofosfamid,
• azathioprine
• ciklosporin A (sandimun),
• remikeid (infliksimab),
• enbrel (etanercept),
• zdravila za zdravljenje sistemskih encimov (wobenzym, flogenzyme),
• leflunomid (arava) in drugi.

Osnovna zdravila, ki so neučinkovita za 1,5–3 mesece, je treba nadomestiti ali uporabiti njihovo kombinacijo s hormoni v majhnih odmerkih, kar lahko zmanjša aktivnost revmatoidnega artritisa.

Šest mesecev je kritično obdobje, ne pozneje, kot je treba izbrati učinkovito osnovno zdravljenje.

Med zdravljenjem z osnovnimi zdravili se skrbno spremlja aktivnost bolezni in neželeni učinki.

Uporaba visokih odmerkov hormonov (pulzno zdravljenje) v kombinaciji s počasi delujočimi učinkovinami omogoča povečanje učinkovitosti slednjih.

V terapiji se uporablja sistemska encimska terapija, najpogosteje zdravilo Wobenzym.

Zdravilo ima protivnetno, imunomodulatorno in sekundarno analgetsko delovanje. To omogoča široko uporabo za revmatoidni artritis v kombinaciji z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, osnovnimi zdravili, hormoni.

Dodelite 7-10 tablet 3-krat na dan 30 minut pred obroki; Tablete se sperejo s kozarcem vode, brez žvečenja. Vzdrževalno zdravljenje - 3-5 tablet 3-krat na dan.

Z visoko stopnjo vnetne aktivnosti se uporabljajo hormoni, pri sistemskih manifestacijah revmatoidnega artritisa - v obliki pulznega zdravljenja (hormoni sami ali v kombinaciji s citostatiki - ciklofosfamidom), brez sistemskih pojavov - v obliki zdravljenja.

Hormoni se uporabljajo tudi kot podporno protivnetno zdravljenje z neučinkovitostjo drugih zdravil.

V nekaterih primerih se hormoni uporabljajo kot lokalna terapija. Izbrano zdravilo je diprospan, ki ima podaljšan učinek.

Mazila, kreme, geli na osnovi nesteroidnih protivnetnih zdravil (ibuprofen, piroksikam, ketoprofen, diklofenak) se uporabljajo v obliki vnetnih sklepov.

Da bi povečali protivnetni učinek, je uporaba zgoraj navedenih mazilnih oblik zdravil kombinirana z aplikacijo raztopine dimetil sulfoksida v razredčitvi 1: 2–1: 4.

Zmerna aktivnost bolezni z nezadostno učinkovitostjo drugih metod zdravljenja zahteva dajanje hormonov pri nizkih vzdrževalnih odmerkih (5–7,5 mg na ekvivalent prednizolona) v kombinaciji z drugimi zdravili, predvsem s sistemskimi zdravili za encimsko terapijo (3 do 5 tablet 3 krat / dan).

V odsotnosti odziva na standardno zdravljenje z zdravili pri bolnikih z visoko aktivnostjo revmatoidnega artritisa uporabljamo plazmaferezo in limfocitferezo.

Pomembna točka pri zdravljenju revmatoidnega artritisa je preprečevanje osteoporoze - ponovna vzpostavitev motnje ravnotežja kalcija v smeri povečanja njegove absorpcije v črevesju in zmanjšanje izločanja iz telesa.

Če želite to narediti, uporabite dieto z visoko vsebnostjo kalcija.

Viri kalcija so mlečni izdelki (zlasti trdi siri in predelani sir; v manjši meri sir, mleko, kisla smetana), mandlji, lešniki in orehi itd. Ter dodatki kalcija v kombinaciji z vitaminom D ali njegovimi aktivnimi presnovki.

Zdravilo, ki ga lahko pripišemo osnovnim sredstvom proti osteoporozi, je miakalcium. Na voljo je za intramuskularno dajanje 100 ME in kot pršilo za nos; imenovan s shemo v povezavi s pripravki kalcija (kalcitonin) in derivati ​​vitamina D. t

Lasersko zdravljenje se uporablja tudi za zdravljenje revmatoidnega artritisa. Še posebej pri hudih eksacerbacijah revmatoidnega artritisa v zadnjih letih se pogosto uporabljajo ekstrakorporalne metode zdravljenja (predvsem hemosorpcija in plazmafereza).

Laserska terapija je posebej indicirana v zgodnji fazi procesa. Tečaj ni več kot 15 postopkov.

Da bi zmanjšali bolečino in odpravili krč periartikularnih tkiv, se uporablja krioterapija (hladno zdravljenje), za potek 10-20 postopkov.

Da bi vplivali na alergijske procese, izboljšali prehrano tkiv in odpravili vnetje, uporabljamo tudi druga fizična zdravljenja.

V zgodnji fazi revmatoidnega artritisa se priporoča ultravijolično obsevanje prizadetih sklepov, elektroforeza dimetil sulfoksida, kalcija in salicilatov.

Ob pojavu bolj vztrajnih sprememb v sklepih in odsotnosti znakov visoke aktivnosti so predpisane fonoforeza hidrokortizona, magnetna terapija in impulzni tokovi.

Fizioterapijo in masažo predpisujemo vsem pacientom z namenom lajšanja mišičnih krčev, najhitrejšega obnavljanja sklepne funkcije.

Vse bolnike z revmatoidnim artritisom je treba sistematično nadzorovati in pregledati s strani revmatologa.

Bolniki s počasnim napredovanjem brez poškodb notranjih organov se morajo pojaviti pri revmatologu 1 vsake 3 mesece. Če pride do poškodbe notranjih organov, bolnike pregleda revmatolog enkrat na 2–4 ​​tedne.

Pri zdravljenju bolnikov z revmatoidnim artritisom se priporoča letno zdravljenje zunaj akutne faze.

V primeru benignega postopka brez izrazitih sprememb v sklepih je prikazana uporaba radioaktivnih kopeli v Tskaltubu in Belokurikhi; z značilnim postopnim postopkom - zdravljenje s kopeli vodikovega sulfida v Sočiju, Sernovodsku, Pyatigorsku, Kemeri; s hudimi deformacijami in kontrakturami - zdravljenje z aplikacijami blata v Evpatoriji, Sakih, Pyatigorsku, Odesi.

Medicinsko-socialno strokovno znanje

Prijavite se z uID

Revmatoidni artritis

RA je avtoimunska revmatska bolezen neznane etiologije, za katero so značilni kronični erozivni artritis (sinovitis) in sistemske vnetne lezije notranjih organov.

Epidemiologija. RA je ena najpogostejših vnetnih bolezni sklepov; njegova pogostnost v populaciji je 1-2%. Po podatkih Centralnega znanstveno-raziskovalnega inštituta za organizacijo in informatizacijo zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravstvo in socialni razvoj Ruske federacije je bila v letu 2011 razširjena 240,1: 100 000 odraslih. Bolezen pogosto spremlja razvoj zapletov, vključno s srčno-žilnimi, zmanjšano delovno zmogljivostjo; 10–15 let po začetku bolezni približno 90% bolnikov z RA postane invalid. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov 5-20 let pod prebivalstvom.

Etiologija ni vzpostavljena. Razpravlja se o vlogi infekcijskih dejavnikov (streptokoka B skupina, mikoplazme, Epstein-Bar virusa). Izsledi se genetska predispozicija: v družinah bolnikov z RA se bolezen pojavi dvakrat pogosteje kot v kontrolnih skupinah; HLA DR4 in HLA Dw4 antigeni najdemo pri bolnikih z RA dvakrat pogosteje kot pri populaciji; v prisotnosti antigena B18 in B35 se pogosteje pojavljajo sistemske manifestacije bolezni. Dejavniki tveganja za razvoj in napredovanje raka so gripa, vneto grlo, hipotermija, insolacija, poškodbe sklepov, nosečnost, porod, menopavza, travma, kajenje.

Patogeneza. Osnova je razvoj imunopatoloških reakcij v sinovialni membrani sklepov. V odgovor na poškodbo, ki jo povzroči nespecifično sredstvo sinovialne membrane, se sintetizirajo avtoprotitelesa na IgG fragment Fc (revmatoidni faktor - Rf), kot tudi ACCP. Pojavi se aktivacija komplementa, nastanejo imunski kompleksi, ki so fiksirani na sinovialni membrani, na endotelij arterij, ki se širijo s pretokom krvi, kar povzroča sistemske poškodbe z vpletenostjo v patološki proces pljuč, srca, ledvic, kože, živčnega sistema itd.

Klinične značilnosti
Bolečine v sklepih:
- zjutraj intenzivno, zvečer se zmanjša intenzivnost;
- z gibanjem se poveča, v mirovanju se zmanjša.
Jutranja togost:
- traja 30 - 60 minut ali več;
- po vadbi se zmanjša, hoja;
- zmanjšuje do večera.

Lokalizacija lezije: v zgodnjem obdobju - metakarpofalangealna in interfalangealna proksimalna sklepa 2. in 3. prsta; manj pogosto so metakarpalni-karpalni in metatarzalni-falangealni, kolenski in radiokarpalni; “Izločilni sklepi” - distalni medfalange, I carpustiferoneal, I metatarzofalangeal.
Pojavi artritisa: otekanje periartikularnih tkiv, lokalna hiperemija in hipertermija, občutljivost, disfunkcija.

Podatki laboratorijskih in instrumentalnih študij:
- povečan ESR, CRP;
- Rf se ugotovi pri 80% bolnikov;
- pri 86-95% bolnikov odkrijejo ADC, študija protiteles proti citrulinu pa vam omogoča, da povečate zgodnjo diagnozo RA za 15-20%;
- magnetna resonanca, radiografija, ultrazvočni pregled sklepov vam omogoča, da določite tipične spremembe - erozijo, osteoporozo, cistično čiščenje kostnega tkiva, zožitev skupnih razpok;
- študija sinovialne tekočine: motna, število celic v 1 μl doseže 5000-25000 (običajno do 200), število nevtrofilnih levkocitov - do 75% (običajno manj kot 20%); Ugotovimo Rf in rociocite, nevtrofilce, ki spominjajo na obliko murve v citoplazmi, ki vsebuje Rf vključke (IgM in VD imunokompleksi;
- biopsija sinovialne membrane: histološka preiskava določa hipertrofijo in povečanje števila vilic, proliferacijo epitelijskih sinovialnih, limfoidnih in plazemskih celic, odlaganje fibrina na površini sinovialne membrane in možno nekrozo;
- Zaznavanje HLA B27, B8, B35, DR3, DR4.

Merila za diagnozo RA (ACR, 1987)
1) jutranjo okorelost sklepov vsaj 1 uro, ki traja 6 tednov;
2) artritis treh ali več sklepov - otekanje periartikularnih mehkih tkiv ali prisotnost tekočine v sklepni votlini, ki jo določi zdravnik v vsaj treh sklepih;
3) artritis sklepov v rokah - otekanje vsaj ene skupine naslednjih sklepov: proksimalni interfalange, metakarpofalange ali radiokarpalni;
4) simetrični artritis - dvostranska lezija proksimalnega interfalangealnega, metakarpofalangealnega ali metatarzofangealnega sklepa;
5) revmatoidni vozlički - podkožna vozlišča, ki jih določi zdravnik, na ekstenzorski površini podlakti blizu komolca ali na področju drugih sklepov;
6) prisotnost serumskega Rf določimo s katerokoli metodo (pozitivno Rf);
7) Spremembe rentgenskih žarkov - značilne za RA spremembe v sklepih roke in roke, vključno z erozijo ali ciste (odstranjevalci kosti) v bližini prizadetih sklepov.
Pravilo diagnoze:
• RA je diagnosticirana s 4 od 7 meril
Vendar pa morajo biti merila 1-4 pri bolniku prisotna vsaj 6 tednov.

Merila za razvrščanje RA (ACR / EULAR, 2010)
Merila - Točke
A. Klinični znaki poškodb sklepov (otekanje in / ali občutljivost pri objektivnem pregledu) t
1 velik sklep - 0 točk
2-10 velikih sklepov - 1 točka
1-3 majhnih sklepov (veliki sklepi se ne štejejo) - 2 točki
4-10 majhnih sklepov (ne štejejo se veliki sklepi) - 4 točke
> 10 spojev (vsaj 1 majhen sklep) - 5 točk.

B. Preskusi za RF in ACCP (potreben je vsaj en preskus)
Negativno - 0 točk
Slabo pozitivni za Rusko federacijo ali ACCP (presega zgornjo mejo norme, vendar ne več kot 3-krat) - 2 točki
Zelo pozitivna za Rusko federacijo ali ACCP (več kot 3-krat večja od zgornje meje norme) - 3 točke.

C. Indikatorji akutne faze (potreben je vsaj 1 preskus)
Normalne vrednosti ESR in SRB - 0 točk
Povečana raven ESR ali CRP - 1 točka.

D. Trajanje sinovitisa
6 tednov - 1 točka.

Opomba Veliki sklepi: ramen, komolca, kolka, kolena, gležnja. Majhni sklepi: metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni, II-V metatarzofalangealni, interfalangealni sklepi prstov na prstu, radiokarpalni sklepi.
Ne upošteva se: temporomandibularna, akromioklavikularna, sternoklavikularna itd. (Lahko je prizadeta pri RA).
Izrezani sklepi pri RA: distalni medfalange, I karpalno-metakarpalni, metatarzofalangealni.

Za postavitev diagnoze RA, potrebujete vsaj 6 točk od 10 možnih v 4 položajih.

RA klasifikacija je bila sprejeta na zasedanju Plenuma Zveze revmatologije Rusije (APR) 30. novembra 2007, ki je odražala: glavno diagnozo, klinično fazo, aktivnost bolezni, glavne manifestacije, rentgensko stopnjo, resnost funkcionalnih motenj, prisotnost zapletov.

1) Glavna diagnoza je določena v skladu z ICD X, v kateri je Rf glede na rezultate študije seropozitivna (M05) in seronegativna (M06) RA.
Posebne oblike vključujejo Felty sindrom - kombinacija RA, hepatosplenomegalija, nevtropenija, v nekaterih primerih tudi anemija in trombocitopenija in Stillov sindrom, ki je pogosteje diagnosticiran pri mladih, za katere je značilen minimalen sklepni sindrom, vročina, kožne manifestacije, hepatosplenomegalija.

2) Klinična faza RA: zelo zgodnja faza - trajanje bolezni je 1 leto z značilnimi simptomi RA; pozna faza - trajanje bolezni je 2 leti ali več + hudo uničenje majhnih (III-IV rentgenske faze) in velikih sklepov, prisotnost zapletov.
V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da je največje povečanje radioloških sprememb v sklepih opaziti v zgodnjih fazah RA, kar je povezano s slabo prognozo. Uporaba osnovne terapije v zgodnji fazi RA omogoča spreminjanje poteka bolezni, zato je treba zdravljenje RA začeti v prvih treh mesecih po začetku bolezni.

3) Dejavnost bolezni - je osnova za ocenjevanje učinkovitosti zdravljenja. Kot osnovna metoda stopnjevanja aktivnosti je priporočljivo uporabiti indikator celostne aktivnosti indeksa RA - DAS28 (Disease Activiti Score) na podlagi študije 28 sklepov:
proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, radiokarpalni, komolčni, ramenski, kolenski.

kjer je CBS število bolečih sklepov, je NPV število oteklih sklepov, ln je naravni logaritem, ESR je hitrost sedimentacije eritrocitov po Westergrenovi metodi (glej Dodatek) 100), pri katerem pacient označuje točko, ki ustreza moči bolečine in splošnemu stanju. Leva skrajna točka lestvice ustreza odgovoru »Ne«, skrajni desni strani - odgovoru »Zelo ali zelo slabo«.
Za NEPP bo moral bolnik narediti oznako na vizualni numerični lestvici.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Indeks DAS28 se izračuna z uporabo računalniškega programa.
Gradacija aktivnosti RA na podlagi izračuna DAS28:
0 = remisija (DASM 5,1).

Trenutno se v Rusiji in v tujini aktivno proučuje možnost uporabe manj kompleksnih metod kvantitativne ocene aktivnosti v klinični praksi.
Na Inštitutu za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti na podlagi DAS28 smo razvili poenostavljen indeks vnetne aktivnosti (PVA), ki se izračuna po formuli:

Opomba: NPV je število oteklih sklepov (glede na študijo 28 sklepov), OSZ je ocena zdravstvenega stanja pacientov na vizualno analogni lestvici 100 mm, na kateri 0 ustreza zelo dobremu in 100 mm zelo slabemu zdravstvenemu stanju; ESR je hitrost sedimentacije eritrocitov (po Panchenkova metodi).

PVA> 140 je ocenjena kot visoka, PVA od 60 do 140 je zmerna in PVA

Revmatoidni artritis - simptomi, zdravljenje, diagnoza in prognoza

Zdi se, da ime te bolezni izzove dve besedi: artritis in revmatizem. Revmatoidni - pomeni "podobno revmi." Kaj je ta bolezen in kako jo zdraviti?

Znano je, da je ta bolezen enakomerno porazdeljena v človeški populaciji, nima nacionalne preference. Praviloma je v povprečju vsak stoti človek bolan, v starosti pa z normalno diagnozo - vsak dvajseti.

Po statističnih podatkih se vsako leto v vsakem mestu pojavi milijon ljudi do 500 novih primerov revmatoidnega artritisa, odvisno od geografske lokacije.

Poleg tega, da ta bolezen zmanjšuje kakovost življenja, se lahko pretaka in celo vodi v smrt. Tako v povprečju vsako leto umre do 50 tisoč ljudi zaradi revmatoidnega artritisa in njegovih zapletov.

Hitri prehod na strani

Najpogosteje se bolezen začne pri starosti 40-50 let in več. Hkrati se revmatoidni artritis (RA) šteje za "žensko" bolezen: število žensk presega število moških za 4-5 krat. Toda moški "nadoknadijo" ženske z ankilozirajočim spondiloartritisom. Znano je, da število moških s to boleznijo, nasprotno, veliko presega število žensk.

Revmatoidni artritis - kaj je to?

Fotografija za revmatoidni artritis

Revmatoidni artritis se imenuje sistemske poškodbe vezivnega tkiva. To pomeni, da je prizadeto vse vezno in sklepno tkivo v telesu, ki je imelo avtoimunsko vnetje.

Pri tej bolezni so najpogosteje prizadeti majhni sklepi, pri katerih pride do simetričnega erozivno-destruktivnega procesa, ki vodi do njihovega uničenja. Kadar je bolezen velika nevarnost za zunajglobne imunske lezije vezivnega tkiva.

Znano je, da imajo bolniki z RA pogosto kardiovaskularne nesreče. Revmatoidni artritis je vzrok zgodnje invalidnosti, osteoporoze in zlomov ter prezgodnje smrti, ki jo povzroča kronična odpoved ledvic in pristop sekundarne okužbe.

Ta bolezen se kljub svoji resnosti uspešno zdravi za vse življenje, vendar le s pravočasno diagnozo in pravilno izbrano taktiko zdravljenja. Najbolj ugodni rezultati so takrat, ko se je RA začel zdraviti najkasneje 3 mesece po diagnozi, to je v zgodnji fazi.

Zakaj se razvije revmatoidni artritis in kako domnevati prisotnost dejavnikov tveganja?

Vzroki bolezni

Na žalost razlogi ostajajo kriptogeni, torej skriti. Najpogosteje se domneva, da avtoimunski mehanizem sproži okužbo. Toda to določbo lahko izpodbija dejstvo, da antibiotiki v RA ne pomagajo.

Včasih se lahko bolezen pojavi po stresu, po travmi ali hudem fizičnem naporu. K nastanku bolezni lahko prispevajo tudi okužbe, poškodbe, hormonske spremembe (menopavza).

Pogosto bolniki kažejo, da se je revmatoidni artritis začel po intenzivnem strojenju ali hipotermiji, stranskih učinkih zdravil.

• Obstajajo dokazi, da je RA mogoče podedovati, natančneje, vrsto avtoimunskih reakcij. Odlikuje se juvenilni revmatoidni artritis, katerega prvenec se lahko začne pred starostjo 16 let.

Faze revmatoidnega artritisa

Zdravniki in raziskovalci so vložili veliko truda v ustvarjanje primerne klasifikacije stopenj artritisa za zdravnike in raziskovalce. Trenutno oddaja:

1. Zelo zgodnja faza (prvih šest mesecev sedanjega);
2. Zgodnja faza - bolezen teče do enega leta;
3. Napredna faza - revmatoidni artritis pred več kot enim letom;
4. Pozna faza - dve leti ali več.

Iz te razvrstitve je razvidno, da bolezen napreduje precej hitro, saj traja le 2 leti za pozno fazo.

Poleg tega je bolezen po posebnih indeksih razvrščena po aktivnosti procesa, prisotnosti znakov erozije majhnih sklepov in rentgenske slike, zaradi prisotnosti ali odsotnosti revmatoidnega faktorja.

V tem primeru obstajajo seronegativne in seropozitivne možnosti. Revmatoidni faktor je avtoprotiteles, usmerjen proti lastnim imunoglobulinom razreda G.

V poznejših fazah bolezni obstaja klasifikacija po funkcionalnih razredih, ki temelji na ohranjanju samopostrežnih, gospodinjskih in poklicnih dejavnosti.

Simptomi revmatoidnega artritisa pri odraslih

Obstaja več možnosti za potek revmatoidnega artritisa (oblika):

• Običajna možnost, ali klasična (majhni, simetrično prizadeti sklepi, za počasno);
• Pseudoseptična oblika (s povišano telesno temperaturo, atrofijo mišic, anemijo, poškodbo krvnih žil in notranjih organov). Tekoče teče;
• Oligo ali monoartritis, z lezijo na začetku velikih sklepov, pogosto v kolenu. Šteje se kot varianta prvenec klasične oblike;
• Mladinska oblika;
• Kljub temu pa Sjogrenov in Feltyjev sindrom (splenomegalija, poškodba notranjih organov - visceritis, levkopenija);

Nekateri raziskovalci izločijo visceralno-artikularno obliko, v kateri je žilna poškodba, kot tudi različna lezija srca, ledvic in drugih organov.

Simptomi foto reumatoidnega artritisa v začetni fazi

Značilni znaki in glavni simptomi

Klasična različica revmatoidnega artritisa se pojavi s poškodbami sklepov. Na začetku se pojavi otekanje majhnih sklepov, pojavijo se bolečine, znaki artritisa - vročina, oteklina, bolečina in rdečina. Potem je pečat sklepne kapsule in ob koncu postopka prizadeta hrustančna in kostna tkiva, kar vodi do hude deformacije sklepov.

Seveda je revmatoidni artritis rok, natančneje majhnih sklepov roke in prstov, najbolj neugoden za poklicne in gospodinjske dejavnosti, saj ta lokalizacija pogosto vodi do invalidnosti.

Značilen znak bolezni je izrazita jutranja okorelost v prizadetih sklepih, ki lahko traja približno pol ure ali več. Ponoči, bližje jutranjemu, se bolnikom zdi, da so si zategnile roke na rokah ali na prizadetih sklepih.

Pri premikanju se bolečina poveča. Ta bolečina je monotona in se ne pojavi, da bi po zdravljenju popolnoma izginila.

• Pogosto se bolniki pritožujejo zaradi meteorološke odvisnosti z bolečinami v sklepih.

Pri zapletih in hudih obolenjih se pojavijo zunajkostne poškodbe. Med njimi so poškodbe srca, pljuč, krvnih žil, perifernih živcev. Pojavljajo se perikarditis, plevritis, žilni vaskulitis, nevritis. Krvna anemija in povečana ESR.

Poleg lokalnih, sklepnih in zunajglobnih poškodb se pogosto pojavljajo pogosti simptomi avtoimunskega vnetja. Te vključujejo:

• letargija, utrujenost, zmanjšana zmogljivost;
• gripi podoben febrilni sindrom;
• izguba apetita, depresivna stanja;
• mialgija;
• nezadostnost zunanjih izločalnih žlez: suha usta in pomanjkanje proizvodnje sline.

Diagnoza revmatoidnega artritisa

Ni odločilnega, patognomoničnega znaka ali analize, ki bi 100% z gotovostjo trdilo, da je to revmatoidni artritis. Zato je pomemben celostni pristop: ocena poškodb sklepov, starost nastopa bolezni, rentgenska slika.

Pomembne so analize podatkov: protitelesa proti cikličnemu peptidu, ki vsebuje citrulin. Ta analiza 90% daje pravilen rezultat. Poleg tega omogoča dinamično opazovanje bolnika tudi zaključke.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa, zdravil

Ne glede na fazo je zdravljenje revmatoidnega artritisa vseživljenjsko, saj v tem trenutku ni primerov zdravljenja. Najboljše, kar je lahko dolgoročna, vseživljenjska odpustitev.

Zato so cilji terapije:

• dobro lajšanje bolečin;
• ustavitev napredovanja;
• kirurško odpravljanje morebitnih deformacij sklepov.

Katera zdravila so indicirana za revmatoidni artritis? To je odvisno od stopnje bolezni.

Prvi ugotovljeni postopek

Torej, ko je bolezen najprej diagnosticirana z receptom, ki ni daljši od 3 mesecev, je predpisano osnovno zdravljenje z metotreksatom. Metotreksat pri revmatoidnem artritisu je "zlati standard" in zdravilo izbire.

• Metotreksat se daje enkrat tedensko, začenši z odmerkom 7,5 mg. Drugo zdravilo je sulfosalazin in leflunomid (Arava).

Ta zdravila so predpisana prvič razkrila, "svež" proces. Ta orodja preprečujejo uničevanje spojev in njihovo erozijo.

Druga zdravila so hidroksiklorokin, kot tudi zlatni pripravki (Crisanol, Sanakrizin), ki so predpisani samo, če so zdravila prvega reda neučinkovita.

Obsežen proces, odporen na tradicionalna sredstva

V primeru, da proces traja več kot eno leto, so znaki erozije v sklepih in konvencionalni pripravki neučinkoviti, potem pa s tem potekom revmatoidnega artritisa predpisujemo priprave nove generacije. To so biološki proizvodi genskega inženiringa, ki so zelo dragi.

Te vključujejo:

• protitelesa - zaviralci TNF (faktor tumorske nekroze) - infliksimab;
• zaviralci receptorjev b-limfocitov - rituksimab;
• zaviralci receptorja za interlevkin-6 - tocilizumab;
• Blokatorji stimulacije T-limfocitov - abatacept.

Kot lahko vidite, so ta monoklonska protitelesa vključena v patološki avtoimunski proces, ki ga razbijejo na različnih ravneh.

Na primer, potek rituksimaba (Mabtera), ki je 4 g na leto, bo stala 60 tisoč rubljev za 500 mg ali 480 tisoč rubljev na leto.

V primeru kombinacije gensko spremenjenih zdravil z izhodiščnimi vrednostmi je mogoče doseči hitrejši in trajnostni učinek terapije.

Starejši bolniki z osteoporozo, deformacijami sklepov in gastropatijo so poseben problem. Za njih se razvijajo posebne strategije zdravljenja.

Napoved

Obstajajo številna merila, ki omogočajo pravilno prognozo za revmatoidni artritis. Merila z visokim tveganjem, ki govorijo za izrazito aktivnost, vključenost notranjih organov in zgodnjo invalidnost, so:

• pojav bolezni pri mladih letih (mladostniška oblika);
• ženski spol;
• prisotnost visokih ravni revmatoidnega faktorja ali protiteles proti citrulinskemu peptidu;
• hitra in zgodnja skupna erozija;
• prisotnost visokega ESR in C - reaktivnega proteina v krvi;
• prisotnost zunajglobnih manifestacij;
• poškodbe bezgavk;
• prisotnost celic lupusa in antinuklearnih protiteles;
• visoka odpornost na zdravljenje z osnovnimi zdravili.

Na koncu bi rad poudaril, da so revmatoidni artritis, simptomi, ki smo jih diagnosticirali in zdravili, ki so jih analizirali, bolezni, katerih nadzor kaže na razvit sistem zdravstvenega varstva.

Ta bolezen »testira moč« vseh delov sistema, od diagnostike, razpoložljivosti usposobljenih revmatologov, pravilnih režimov zdravljenja, uporabe dragih sodobnih zdravil, do rehabilitacijskih shem, imenovanja invalidnosti in socialnih ugodnosti.

Razvrstitev revmatoidnega artritisa, primeri diagnoze

Med vsemi boleznimi vezivnega tkiva so najpogostejši problemi za človeštvo zglobne manifestacije revmatičnih bolezni.

Prva stvar, ki je potrebna za učinkovito zdravljenje katere koli bolezni, je jasna in univerzalna klasifikacija patološkega stanja v posameznem trenutku posameznega bolnika.

Ključni koncepti

Pravilna diagnoza je 80% uspešnega zdravljenja. Če so njegove formulacije jasne vsakemu zdravniku, se verjetnost ustreznega zdravljenja poveča za red velikosti.

Glede na splošno sprejeto mnenje zdravnikov mora klinična klasifikacija opravljati praktične funkcije. V definiciji španskega revmatološkega društva mora rešiti te težave:

1. Spodbujati ustrezno in pravilno izbiro taktike zdravljenja.
2. Pomagati zdravilcu pri njegovem rednem vsakodnevnem delu.
3. Uporablja se za statistično obdelavo podatkov.

Na prvi pogled je malo zahtev. Vendar pa specifičnost revmatoidnega artritisa zahteva bolj podroben pristop k skoraj vsakemu predmetu.

ICD 10

Mednarodna klasifikacija bolezni 10 Revizija (ICD 10) ni postala univerzalno sredstvo. Njegove pomanjkljivosti so:

1. Neustrezno za indeksiranje posameznih kliničnih primerov.
2. Ne omogoča ocenjevanja trenutnega stanja pacienta.
3. Ne omogoča izdelave medicinske prognoze.

Zagotavlja podatke, ki so primerni za statistično obdelavo, vendar le malo uporabljajo za zdravljenje določenega bolnika. Njeni ustvarjalci odkrito priznavajo, da je ICD 10 zasnovan tako, da oceni zdravje naroda in je neprimeren za uporabo pri revmatologih.

Statistika je zelo pomembna za obsežne študije in napovedi.

Iskanje univerzalnega mehanizma

Zato so že dolgo časa poskušali najti kompromisno rešitev, ki bi lahko rešila obe nalogi: vključevala je statistiko in dala zdravnikom vse potrebne informacije o posameznem pacientu.

Reševanje problema ni bilo enostavno. S praktične strani bi morala klinična klasifikacija revmatoidnega artritisa prispevati k:

1. Oblikovanje zdravnika z jasnim razumevanjem bolezni v skladu z dosežki sodobne medicine.
2. Pravilno in popolno besedilo diagnoze.
3. Izbira ustrezne terapije v trenutni fazi artritisa.

Da bi bila klasifikacija primerna za statistično obdelavo, mora omogočati: t

1. Primerjajte posamezne kazalnike za različne zdravstvene ustanove (tudi med različnimi državami).
2. Registrirajte različne oblike bolezni.

Če samo vzamete in združite potrebne formulacije, postane diagnoza revmatoidnega artritisa napihnjena in neprimerna za klinično prakso.

Danes se nadaljuje proces izboljšanja klasifikacije revmatoidnega artritisa.

Trenutno stanje

Različne različice delovne klasifikacije revmatoidnega artritisa (RA) so bile uporabljene v različnih časih. V prvem, od leta 1959, je bilo 5 oddelkov. Nato se je število odsekov zmanjšalo na 4.

Toda znanost ne miruje. Posebej opazen napredek pri diagnostičnih metodah. Zaradi tega imajo zdravniki možnost, da postavijo diagnozo v precej zgodnji fazi. Posledično je učinek terapije izrazitejši.

V sodobni domači medicini klasifikacija vključuje 8 oddelkov. Vsaka od njih označuje eno ali drugo stran RA.

Začel ga je uporabljati od 30. septembra 2007.

Praktična uporaba

Uporabljeni pristop je videti precej tanek in univerzalen: za ICD 10 je prvi del, za zdravnika, ki dela v praksi - vse skupaj. Identifikacija revmatoidnega faktorja (RF) je bila vključena v kategorijo obveznih študij, prvič je bila uvedena analiza za protitelesa proti glavnemu škodljivemu faktorju RA: ciklični citratni peptid (ACCP).

revmatoidni artritis (M05.8)

-Feltyjev sindrom (M05.0);

- Ena od oblik juvenilne RA - Steeleove bolezni pri odraslih (M06.1)

Odkrivanje revmatoidnega faktorja vam omogoča, da z gotovostjo govorite o revmatični naravi zglobne patologije.

Če se ne zazna, vendar je tveganje za pojav RA znano kot visoko (genetska predispozicija, dejavniki tveganja in podobna klinična slika), potem govorijo o verjetnem revmatoidnem artritisu. In začnite ustrezno zdravljenje.

Oddelek "Klinična faza"

Praktična vrednost teh podatkov je precej visoka. Kako daleč je bolezen napredovala, so določeni cilji, ki jih je treba doseči med zdravljenjem. Torej:

1. Pričakovani rezultat zdravljenja v prvi fazi je doseganje popolne remisije.
2. Ko se klinična faza že izvaja (več kot 12 mesecev, patološke spremembe so izrazito izrazite), zmanjšanje aktivnosti bolezni postane primarna naloga revmatologov. Remisija se obravnava kot želeni rezultat.
3. V pozni fazi je v ospredju ohranjanje sprejemljive kakovosti življenja. Na tej stopnji je prav tako pomembno, da se soočimo z zapleti. Lahko je indicirana operacija.

Klinično sliko, ki jo opazimo pri posameznem pacientu v določenem času, je treba nujno vključiti v oblikovanje diagnoze.

Oddelek "Dejavnost bolezni"

Zelo pomemben del diagnoze v smislu predpisovanja zdravljenja revmatoidnega artritisa. Pri visokih stopnjah indeksa DAS28 je potrebno intenzivnejše in agresivnejše zdravljenje, na primer citostatiki. Zmerna zmogljivost omogoča uporabo nežnih shem. Nizek indeks, manjši od 2,6, kaže na remisijo.

Če je DAS28 zelo visoka ali se med zdravljenjem ne zmanjšuje dolgo časa, je treba bolnika obravnavati kot kandidata za posebne terapevtske tehnike (citokine, pulzno zdravljenje).

Pomen tega indeksa je velik tudi pri farmakoekonomski oceni. Preprosto povedano, uporablja se za določitev ekonomske izvedljivosti posameznega režima zdravljenja.

Oddelek "Sistemske manifestacije"

Učinek, ki ga ima revmatoidni artritis na telo, ni omejen na sklepe. Kadar se pogosto opažajo patološke spremembe drugih organov, ki zahtevajo tudi medicinsko intervencijo.

Včasih glede na stopnjo razvoja ali, nasprotno, izumrtje teh zunajglobnih pojavov, lahko presodimo dejavnost osnovne bolezni.

Nemogoče je pozabiti na sistemske manifestacije, saj lahko znatno otežijo bolnikovo stanje in poslabšajo prognozo.

Oddelek "Instrumentalne značilnosti"

Sodobna medicina ima na voljo vsaj tri načine, kako pogledati stanje sklepov: radiografijo, ultrazvok, magnetno resonančno slikanje.

Vsaka od teh metod ima svoje posebne lastnosti in se ne morejo med seboj zamenjati. Z njihovo pomočjo lahko ocenite:

• Stanje sklepnih vrečk (zabuhlost, gubanje).
• Odseki kosti v bližini sklepnih površin (osteoporoza).
• Prisotnost ali odsotnost subluksacij v poznejši fazi bolezni.
• Stopnja atrofije introseznih (črvi podobnih) mišic.
• Ali je erozija na sklepnih površinah (erozivni artritis je lahko zaznati na MRI).

Zadnja točka je zelo pomembna za napovedovanje in razvoj taktike zdravljenja.

Pojav erozije kaže na napredovanje bolezni. Če se to pojavi med zdravljenjem, je treba režim zdravljenja spremeniti v bolj agresiven.

Oddelek "Dodatni imunološki kazalniki"

Zmožnost odkrivanja ADCP z diagnostičnim pomenom je primerljiva z odkrivanjem revmatoidnega faktorja. Ta indikator omogoča oceno učinkovitosti zdravljenja (raven protiteles se zmanjša). Omogoča vam zanesljivo zgodnjo diagnozo RA.

Oddelek "Funkcionalni razredi"

Za zdravje ima praktično vrednost v smislu strokovnega znanja o invalidnosti. Na podlagi teh kazalnikov se rešuje vprašanje invalidnosti bolne osebe, imenovanja socialne pomoči.

Oddelek "Komplikacije"

Pojav nekaterih zapletov je lahko zelo resen. Na primer - subluksacija vratnega vretenca C1 vodi do nestabilnosti celotne vratne hrbtenice.

Sekundarna amiloidoza, osteonekroza in druga patološka stanja, ki jih povzroča RA, lahko presežejo stopnjo vpliva na zdravje ljudi.

Zapleti revmatoidnega artritisa zahtevajo pozornost, zdravljenje in morajo biti vključeni v diagnozo.

Uporaba v praksi

Zdaj ima zdravnik možnost, da oblikuje diagnozo, ki bo diverzificirala bolnika za katerega koli revmatologa. Tudi če pacient ne naslovi kraja primarnega zdravljenja.

To je preprosto: podatki so navedeni v vrstnem redu, začenši s prvim delom. V primeru, ko ni podatkov, se izpustijo. Če nekatere raziskave niso bile izvedene, se postavi vprašaj.

Poglejmo podrobno, kaj pomenijo besede v besedilu diagnoze. Če želite to narediti, znova uporabite pogled tabele:

Revmatoidni artritis: znaki, vzroki in načini zdravljenja

Revmatoidni artritis (RA) je revmatična avtoimunska bolezen, ki povzroča bolečine v sklepih in prizadene celotno telo. Običajno prizadene sklepe na obeh straneh telesa. Če imate revmatoidni artritis sklepov ene noge ali roke, je verjetnost bolezni sklepov na drugi visoka. Zato strokovnjaki razmejujejo med RA in drugimi oblikami artritisa, kot je osteoartritis. Ženske so bolj nagnjene k boleznim kot moški.

Revmatoidni artritis: simptomi in zdravljenje

Vzroki revmatoidnega artritisa so neznani in so predmet raziskav po vsem svetu. Za povzročitelje bolezni se štejejo virusi, bakterije in glive, vendar to ni povsem dokazano. Obstaja različica, po kateri je lahko nagnjenost k revmatoidnemu artritisu dedna. Nekateri okoljski dejavniki lahko zavarujejo imunski sistem in ga silijo, da napadajo tkiva lastnega organizma. Imunske celice ali limfociti začnejo proizvajati kemikalije, ki povzročajo vnetje.

Za bolezen so značilni naslednji simptomi:

• boleči, vnetljivi sklepi;
• togost gibanja, zlasti zjutraj in po aktivnosti;
• utrujenost, vročina in izguba teže.

Približno 40% ljudi z revmatoidnim artritisom doživlja bolečino ne le v sklepih. Revmatoidni artritis se lahko širi tudi na:

• koža;
• oči;
• pljuča;
• srce;
• ledvice;
• žleze;
• živčnega tkiva;
• kostni mozeg;
• krvnih žil.

Simptomi revmatoidnega artritisa se lahko razlikujejo po resnosti, pojavijo se in izginejo. Obdobja poslabšanja se izmenjujejo z remisijo - ko vnetje in bolečina izginejo. Po določenem času lahko revmatoidni artritis povzroči deformacijo in premik prizadetih sklepov.

Diagnoza revmatoidnega artritisa

Diagnoza revmatoidnega artritisa lahko traja nekaj časa in testi za potrditev simptomov in predpisovanje pravilnega zdravljenja.

Prva faza je predhodni pregled in anamneza. Sklepi bodo pregledani na prisotnost rdečice, tumorjev, bolečin. Preizkusili se bodo refleksi in mišična moč. Če obstaja sum na RA, se bolnika napoti na revmatologa.

Krvni test pri diagnosticiranju revmatoidnega artritisa pri odraslih:

• Analiza za revmatoidni faktor - visoka raven tega proteina govori o RA;
• Protitelesa na ciklični citruliniran peptid (ACCP) - prisotnost teh protiteles kaže na možen RA. Pozitiven rezultat pa ni vedno kazalec;
• Antinuklearna protitelesa - določa, ali imunski sistem proizvaja protitelesa;
• Hitrost sedimentacije eritrocitov - razkriva stopnjo vnetja brez navedbe razlogov;
• C-reaktivni protein - resna okužba ali vnetje v telesu povzroči, da jetra proizvajajo c-reaktivni protein.

Kako zdraviti revmatoidni artritis

Revmatoidni artritis je kronična bolezen. Sodobna medicina za to še ni našla zdravila. Zdravila pomagajo le pri obvladovanju bolečin in nadzoru vnetja. Rezultat je odpust. Zmanjševanje vnetja preprečuje širjenje vnetja in vpliva na druge organe.

Režim zdravljenja za RA vključuje naslednja področja: t

• zdravila;
• alternativno ali domače zdravljenje;
• prehranske spremembe;
• gimnastika.

Po pregledu mora specialist ugotoviti, kateri je najboljši način za zdravljenje bolezni.

Zdravljenje z drogami

Priprave proti RA so razdeljene na več vrst. Nekateri pomagajo pri lajšanju bolečine in vnetja, drugi pomagajo pri poslabšanju. Naslednja zdravila pomagajo pri bolečinah in vnetjih:

Ta zdravila upočasnjujejo poškodbe telesa pred RA:

• Protirevmatična zdravila za spreminjanje bolezni (BMARP) - zavirajo odziv imunskega sistema in upočasnijo napredovanje RA;
• Biološka - to je nova generacija zdravil. Ne blokirajo imunskega sistema povsem, samo če je vnetje. Sem spadajo zdravila Enbrel, Humira, Kinneret, Rituxan in drugi. Zdravljenje revmatoidnega artritisa z zdravili nove generacije je učinkovito za tiste, ki jim konvencionalni BMARP ne pomagajo;
• Janus Kinase Inhibitors (JAK) je nova podkategorija zdravil. Blokirajo nekatere reakcije imunskega sistema. Imenovan z neučinkovitostjo bioloških in tradicionalnih zdravil.

Doma zdravljenje revmatoidnega artritisa folk pravna sredstva

Vaja

Vaje z nizko intenzivnostjo bodo izboljšale mobilnost sklepov. Gimnastika bo okrepila mišice, odstranila pa bo nekaj bremena iz sklepov. Poskusite jogo - povrnili boste svojo moč in prilagodljivost.

Rekreacija

V obdobju poslabšanja je predpogoj dovolj počitka. Zdravo spanje bo pomagalo zmanjšati bolečino in vnetje, razbremenilo utrujenost.

Obloge

Lahko so tople in hladne - oboje je učinkovito proti vnetju. Poleg tega so učinkoviti proti mišičnim krčem. Lahko zamenjate vroči kompres z mrazom. To bo pripomoglo k premikanju sklepov.

Moč

Prehrana za RA pomeni uživanje hrane, bogate z omega-3 maščobami. To so lahko ribe, oreški. Jagode, zeleni čaj, grozdje in brokoli vsebujejo flavonoide - ti elementi so prav tako pomembni.

Če so te metode neučinkovite in se vnetje nadaljuje, lahko zdravnik priporoči operacijo. Operacija je povezana z določenimi tveganji, zato morate pretehtati profesionalce in se o njih pogovoriti s svojim zdravnikom.

Diagnoza revmatoidnega artritisa. Diagnostična merila

Diagnostična merila za revmatoidni artritis, ki jih trenutno uporabljamo, je predlagal American College of Rheumatology (AKP) leta 1997. Ta merila so zelo razširjena zaradi visoke občutljivosti (91-94%) in specifičnosti (89%). Diagnozo revmatoidnega artritisa postavimo v prisotnosti 4 od 7 predloženih meril, pri čemer morajo biti merila od 1 do 4 prisotna pri bolniku vsaj 6 tednov.

Diagnostični kriteriji za revmatoidni artritis (AKP, 1997)

Zgornji kriteriji za revmatoidni artritis se lahko uporabljajo za že uveljavljeno klinično sliko bolezni, vendar je težava čim prej diagnosticirati, saj je več kot 60% bolnikov že prvič odkrilo erozijo sklepov v prvih dveh letih po prvem pojavu. nespecifični simptomi bolezni. Hkrati pa številne študije kažejo, da je čas, v katerem lahko aktivna protivnetna in imunosupresivna terapija učinkovito upočasni strukturno poškodbo sklepov, zelo kratka in včasih le nekaj mesecev po začetku bolezni. RA je torej ena od tistih bolezni, pri katerih je dolgoročna prognoza v veliki meri odvisna od tega, kako zgodaj je mogoče postaviti diagnozo in začeti aktivno farmakoterapijo.

"Zgodnji" revmatoidni artritis.

Diagnosticiranje revmatoidnega artritisa v začetku bolezni je težka naloga, ki je povezana s številnimi objektivnimi in subjektivnimi razlogi. Prvič, simptomi "zgodnjega" revmatoidnega artritisa so pogosto nespecifični in jih je mogoče opaziti pri drugih boleznih, zgornjih diagnostičnih meril za "zanesljiv" revmatoidni artritis (AKP, 1997) pa ni mogoče uporabiti za "zgodnji" revmatoidni artritis. Drugič, v arzenalu revmatologov trenutno ni posebnih laboratorijskih testov za diagnosticiranje "zgodnjega" revmatoidnega artritisa, to je, ko še vedno ni značilnih radioloških znakov poškodb sklepov. Zaradi velike specifičnosti (približno 90%) so velika pričakovanja usmerjena v nov marker bolezni - protitelesa proti cikličnemu peptidu, ki vsebuje citrulin (anti-CCP), vendar je treba te podatke še potrditi. Tretjič, splošni zdravniki in splošni zdravniki, katerim se praviloma takšni bolniki obračajo v zgodnjih fazah bolezni, še redkeje in pozneje kot revmatologi, diagnosticirajo revmatoidni artritis in v skladu s tem predpišejo ustrezno »osnovno« antirevmatično terapijo.

Pozna diagnoza in zakasnitev zdravljenja vodita do hitrega napredovanja revmatoidnega artritisa in posledičnega razvoja nepovratnih sprememb v sklepih. Tako se je v številnih delih pokazalo, da je že v prvih treh mesecih bolezni 26% bolnikov pokazalo znake uničenja v majhnih sklepih na rokah in stopalih, mnogi pa so bili seronegativni (v krvnem serumu ni bil odkrit revmatoidni faktor). Zaradi teh težav je skupina evropskih in ameriških revmatologov oblikovala klinična merila za "zgodnji" revmatoidni artritis, v prisotnosti katerega je potrebno obvezno posvetovanje z revmatologom:

• več kot 3 otekle (vnetje) sklepov;
• lezijo proksimalnih medfalangealnih in (ali) metakarpofalangealnih sklepov;
• "kompresija" pozitivnega testa;
• jutranja togost za 30 minut ali več;
• ESR> 25 mm / h.

Pri pregledovanju takih bolnikov je potrebno zagotoviti, da se pojavijo vnetne spremembe v sklepih, za katere je treba oceniti "kompresijski" test (zdravnik stisne pacientovo roko z roko, če pride do vnetja sklepov, pride do bolečine), pa tudi podatke iz laboratorijskih preiskav krvi (pospešen ESR, povišan C). -reaktivni protein in anti-CCP). Vendar pa je treba upoštevati, da so lahko laboratorijski kazalniki v začetku bolezni v normalnih mejah, kar ne izključuje diagnoze "zgodnjega" RA, zato mora reumatologa pred uvedbo končne diagnoze upoštevati takšne bolnike.

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika revmatoidnega artritisa.

Kot kažejo klinične izkušnje, večina laboratorijskih parametrov (z izjemo revmatoidnega faktorja in protitelesnih protiteles) ni patognomonična za revmatoidni artritis, vendar so pomembni za ocenjevanje stopnje bolezni in učinkovitosti kombinirane terapije.

Hemogram.

Imuno-vnetni proces, ki je osnova patogeneze revmatoidnega artritisa, je glavni vzrok za hematološke motnje v tej skupini bolnikov. Vendar se lahko spremembe kvantitativne in kvalitativne sestave periferne krvi in ​​kostnega mozga razvijejo pod vplivom tekoče imunosupresivne terapije, ki zahteva njihovo pravilno interpretacijo in naknadno popravljanje terapevtskih ukrepov.

Število rdečih krvnih celic v periferni krvi pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je običajno v normalnih mejah ali rahlo zmanjšano, vendar je vsebnost hemoglobina pogosto zmanjšana. Etiologija anemije pri revmatoidnem artritisu ima običajno multifaktorsko naravo, zato je treba izvesti diferencialno diagnozo med pomanjkanjem železa, hemolitično anemijo, anemijo kroničnega vnetja in mielosupresijo v ozadju aktivne citostatične terapije. Ko se pri bolnikih z revmatoidnim artritisom ugotovi pomanjkanje železa, je za razjasnitev vzroka anemije potrebno opraviti klinično in instrumentalno preiskavo organov prebavil.

Število retikulocitov v periferni krvi bolnikov z revmatoidnim artritisom, tudi v prisotnosti anemičnega sindroma, praviloma ne presega normalnih vrednosti (1,0-1,5%). Vendar pa se povečanje tega kazalnika opazi z razvojem hemolize in pojavom latentne notranje krvavitve.

Število levkocitov pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je pogosteje v normalnih mejah, redkeje je zmerna levkocitoza (praviloma med zdravljenjem z visokimi odmerki glukokortikoidov). Leukocitna formula se ne spremeni, razen pri Stillovi bolezni pri odraslih, za katero je značilna nevtrofilna levkocitoza (odkrita pri 92% bolnikov).

Pri podaljšanem revmatoidnem artritisu se pogosto razvije levkopenija, zlasti pri bolnikih s splenomegalijo. Zmanjšanje števila levkocitov v periferni krvi je lahko povezano s terapijo s citotoksičnimi zdravili, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in drugimi zdravili. Za Feltyjev sindrom je značilna obstojna levkopenija z nizkim številom nevtrofilcev in sočasno splenomegalijo.

Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom se lahko razvijejo eozinofilija in trombocitoza. Opozoriti je treba, da je pri bolnikih z visceralnimi manifestacijami revmatoidnega artritisa in sočasnega vaskulitisa pogosto ugotovljeno povečanje vsebnosti eozinofilcev v periferni krvi, čeprav se lahko eozinofilija razvije tudi med zdravljenjem z zlatimi preparati in pogosto pred zlatim dermatitisom.

Trombocitoza pri revmatoidnem artritisu je precej pogosta, z jasno vzporednostjo s kliničnimi in laboratorijskimi kazalci aktivnosti bolezni. Kljub povečanju števila trombocitov, odkritih pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, se trombembolični zapleti redko razvijejo. To je lahko posledica zmanjšanja funkcionalne aktivnosti trombocitov v ozadju stalnega vnosa „standardnih“ NSAID s strani bolnikov, ki zavirajo sintezo prostaglandinov in tromboksana A2 in tako zavirajo agregacijo trombocitov. Trombocitopenija pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je redka in je ponavadi avtoimunska ali iatrogena.

Za določitev aktivnosti revmatoidnega vnetja je ESR pomemben kriterij. Zaradi enostavnosti izvedbe in prisotnosti močne pozitivne korelacije med stopnjo ESR in stopnjo vnetne aktivnosti revmatoidnega artritisa, ta indikator ostaja pomemben laboratorijski test v praktičnem delu terapevta.

C-reaktivni protein (CRP) je globulin, ki se odkrije v krvi pri različnih vnetnih boleznih. CRP sodeluje pri številnih imunskih reakcijah, zavira antigensko specifično aktivnost T-limfocitov, aktivira Q-komponento komplementa, itd. Pri zdravih ljudeh se CRP določa v sledovih, pri revmatoidnem artritisu pa se lahko njegova serumska koncentracija poveča desetkrat. V obdobju poslabšanja bolezni se vsebnost CRP nenehno povečuje, v nekaterih primerih celo z normalnim ESR. Vrednosti CRP, skupaj z drugimi laboratorijskimi in kliničnimi podatki, so pomemben kazalnik za določanje stopnje aktivnosti revmatoidnega artritisa.

Za proteinogram pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je značilno povečanje vsebnosti α₂- in γ-globulini, katerih koncentracija je povezana z aktivnostjo revmatoidnega vnetja. V krvi bolnikov se koncentracije ceruloplazmina, transferina, feritina in laktoferina prav tako povečajo. S precejšnjim povečanjem koncentracije ene od beljakovinskih frakcij je treba izvesti imunoelektroforetsko študijo, da se izključi paraproteinemija.

Revmatoidni faktorji (RF) so posebni označevalci avtoimunskih motenj pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Revmatoidni faktorji so protitelesa IgM razreda, kot tudi IgG, IgA, IgE in IgD izotipi, ki reagirajo z IgG Fc fragmentom. Veliko število celic, ki proizvajajo RF, se nahajajo v sinovialni membrani, sinovialni tekočini in kostnem mozgu. Izvedene klinične študije so pokazale, da prisotnost RF v serumu bolnikov z RA ni le potrditev diagnoze te bolezni, temveč pogosto označuje njen potek in prognozo. Tako je prisotnost RF v visokih titrih od samega začetka sklepnega procesa povezana z neugodnim razvojem bolezni, medtem ko je pri bolnikih z revmatoidnim artritisom z nizko vsebnostjo revmatoidnih faktorjev v krvnem serumu napredovanje bolezni veliko počasnejše.

Za določitev revmatoidnih faktorjev se uporabljajo reakcije lateksne aglutinacije (test je pozitiven z titrom 1: 20 in več), Valera - Rose (titer 1: 32 in več), pa tudi nefelometrična tehnika, ki je bolje standardizirana in omogoča identifikacijo vseh RF izotipov. Z uporabo histokemijskih metod lahko RF odkrijemo v sinovialnem tkivu, bezgavkah in revmatoidnih vozlih.

Prisotnost revmatoidnih faktorjev je eden od diagnostičnih meril za revmatoidni artritis, vendar pri približno 25-30% bolnikov s značilnimi manifestacijami bolezni niso odkriti. Seronegativne variante revmatoidnega artritisa so pogostejše pri ženskah in pri bolnikih z debutom RA v starosti. Hkrati se pri boleznih sklepov redko pojavljajo revmatoidni dejavniki, s katerimi je potrebno izvesti diferencialno diagnozo revmatoidnega artritisa (seronegativna spondiloartropatija, osteoartritis, protin, mikrokristalni artritis itd.). Revmatoidni dejavniki so prisotni pri približno 5% zdravih ljudi, kot tudi pri dveh tretjinah nosilcev virusa hepatitisa C, katerih pogostnost je v mnogih regijah sveta višja (do 2%) kot RA (0,6-1,3%). Tako ima bolnik pozitivne titre Ruske federacije ne kaže vedno na prisotnost revmatoidnega artritisa, kar znatno otežuje diagnozo zgodnjih oblik bolezni.

Poleg revmatoidnih faktorjev se v krvi bolnikov z revmatoidnim artritisom, vključno z antinuklearnim faktorjem, protitelesi proti gladkim mišicam, antifilalagrinimi protitelesi (AFA), odkrijejo druga protitelesa. razvoj laboratorijskih metod za odkrivanje anti-CCP. Za diagnosticiranje protiteles proti CCP se trenutno uporablja encimski imunski test, rezultat pa velja za pozitiven, kadar koncentracija protiteles v serumu bolnikov s 5 Ua / ml in več.

Številne študije tujih in domačih avtorjev so pokazale, da je občutljivost te metode pri revmatoidnem artritisu skoraj tako dobra kot metoda odkrivanja revmatoidnih faktorjev (50-80%), vendar bistveno presega njeno specifičnost, ki je ocenjena na 96-99%. Poleg tega so protitelesa proti CCP odkrita pri skoraj 30% bolnikov z revmatoidnim artritisom, ki so seronegativni za revmatoidni faktor.

Na podlagi teh podatkov lahko definicija anti-CCP v klinični praksi prispeva k diagnozi "zgodnjega" revmatoidnega artritisa, kot tudi pri določanju kohorte bolnikov z slabšo prognozo glede napredovanja uničenja sklepov (številne študije kažejo, da so v prisotnosti protiteles proti CCP, destruktivne spremembe v naslednjih dveh letih se razvijejo pri približno 70% bolnikov). Zato lahko zdravnik v zgodnjih fazah bolezni predpiše ustrezno osnovno zdravljenje, ki pomaga pri preprečevanju (ali upočasnitvi) erozivno-destruktivnega procesa pri teh bolnikih.

Študija T-sistema imunosti pri bolnikih z revmatoidnim artritisom vključuje oceno kvantitativnih in funkcionalnih indikatorjev. Ti vključujejo določanje števila T-limfocitov in njihovih subpopulacij, študijo proliferativnega odziva limfocitov na alergene ali nespecifične mitogene - fitohemaglutinin (PHA) in concanavalin-A (Kon-A), določanje občutljivosti limfocitov na imunomodulatorje itd

Določitev števila T-limfocitov in njihovih subpopulacij se izvaja z imunofluorescenčno metodo z monoklonskimi protitelesi (MCAT), pridobljenimi za diferenciacijo antigenov celic. Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom v bazenu celic T opazimo povečanje števila T-limfocitov s pretežno pomožno aktivnostjo (Thl-tip), kot tudi razmerje CD4 + / CD8 + (običajno je ta indikator 1,8-2,2).

Za določitev funkcionalnega stanja T-sistema imunosti se uporabljajo reakcije transformacije z limfociti (RBTL) in reakcija zaviranja migracije levkocitov (RTML) v prisotnosti mitogenov, vendar je njihova uporaba v revmatologiji praviloma omejena na znanstvene raziskave.

Za oceno funkcionalnega stanja humoralnega imunskega sistema se uporablja kvantitativno določanje imunoglobulinov v krvni plazmi. Glavna biološka lastnost Ig je v interakciji z antigeni, celičnimi membranami različnih tipov, sistemom komplementa. V serumu bolnikov s seropozitivnim RA se določa povečanje vsebnosti vseh razredov imunoglobulinov - IgG, IgM in IgA. Krioglobuline je mogoče odkriti pri 30-50% bolnikov z RA, zlasti pri sistemskih manifestacijah revmatoidnega artritisa, kot so vaskulitis, pulmonitis, Raynaudov sindrom itd.

Za diagnozo stopnje aktivnosti imunskega vnetnega procesa pri revmatoidnem artritisu je zelo pomembna določitev koncentracije C3 komponente komplementa v krvnem serumu. Komplement je encimski sistem, sestavljen iz več kot 20 proteinov-proenzimov krvne plazme. Aktivirajo se lahko v specifičnem zaporedju v skladu z načelom biološkega izboljšanja med specifično reakcijo antigen-protiteles (klasična pot aktivacije komplementa), pa tudi z nespecifičnimi faktorji (alternativna pot aktivacije). C3 komponenta komplementa, katere receptorji so izraženi na številnih celicah, povečuje kemotaksijo levkocitov, aktivira fagocitozo in interakcija C3 in njenih podkomponent (C3b, C3c, C3d) z limfociti B ima pomembno vlogo pri indukciji specifičnega imunskega odziva.

Raven C3 komponente komplementa pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je praviloma normalna ali rahlo povišana. Pri hudih articularno-visceralnih oblikah bolezni opazimo zmanjšanje vsebnosti, kar kaže na aktivacijo sistema komplementa zaradi nastajanja imunskih kompleksov. V sinovialni tekočini bolnikov z revmatoidnim artritisom se vsebnost komplementa običajno zmanjša. Učinek nekaterih osnovnih protirevmatičnih sredstev za RA (preparati zlata, D-penicilamin) je specifično povezan z inhibicijo delovanja sistema komplementa.

Kot smo že omenili, je nastanek imunopatoloških reakcij pri revmatoidnem artritisu povezan z nastajanjem topnih kompleksov antigen-protitelo - cirkulirajočih imunskih kompleksov (CIC). Klinični pomen CEC je, da je njihova visoka koncentracija v krvi bolnikov z revmatoidnim artritisom pokazatelj aktivnosti bolezni in študija dinamike nam omogoča, da ocenimo učinkovitost terapije. Število bolnikov s CIC je močno povečano pri bolnikih s seropozitivnimi različicami RA (pogosto nad 100 ie, s standardom 22–66 ie).

Študija sinovialne tekočine ima tudi diagnostično vrednost pri revmatoidnem artritisu. Za eksudat, ki se nabira v sklepih, je značilno povečanje skupnega števila celic, sinovialna tekočina postane motna, viskoznost zmanjšuje, izpadajo fibrinski kosmiči. Vsebnost beljakovin v sinovialni tekočini, kot pri drugih bioloških telesnih tekočinah, je pokazatelj sprememb v prepustnosti celic in zato odraža aktivnost sinovitisa. Pri revmatoidnem artritisu koncentracija beljakovin običajno doseže 40-70 g / l, pri osteoartrozi pa 20-30 g / l.

Citološka preiskava sinovialne tekočine omogoča presojo aktivnosti vnetnega procesa: z visoko aktivnostjo revmatoidnega artritisa je opaziti povečanje citoze (do 20 x 109 / l celic ali več) s prevlado segmentiranih jedrnih levkocitov (več kot 80%) ter delovnih celic (nad 50%).. Ragociti so granulociti, ki vsebujejo enojne ali večkratne vključke v obliki sivih celic v modri citoplazmi velikosti celic 0,5-2,0 mikronov. Še posebej dobro so vidni pri fazno kontrastni mikroskopiji. Vključki so imunski kompleksi, ki vsebujejo RF, vsebujejo tudi albumine, lipide, glikoproteine, fibrin, celična jedra, itd. Ragociti se nahajajo v LF pri 30-97% bolnikov z revmatoidnim artritisom, pri drugih boleznih sklepov pa v 5-10 % bolnikov. Prav tako je možno določiti IgM, ki je običajno odsoten, z metodo obarjanja v sinovialni tekočini bolnikov z RA.

Mielogram.

Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom opazimo spremembe in hematopoezo kostnega mozga, najpogosteje reaktivne narave. Zlasti citološka preiskava kostnega mozga pogosto kaže na povečanje odstotka monocitov, limfocitov in plazemskih celic, kar je povezano z aktivnostjo imunskega vnetnega procesa. Skupno število mielokariocitov, kot tudi vsebnost limfocitov in eozinofilcev, se praviloma ne razlikuje od normalnih vrednosti. Pri nekaterih bolnikih opazimo draženje mieloidnih klic hematopoeze in zmerno zaviranje procesov zorenja eritroidnih celic.

Rentgenski pregled sklepov je pogosto prevladujoč za postavitev diagnoze "zgodnjega" revmatoidnega artritisa in je potreben tudi za oceno dinamike bolezni. Na rentgenskih posnetkih sklepov bolnikov z RA v fazi I se odkrijejo otekanje mehkih tkiv in periartikularna osteoporoza (difuzna ali pikasta), ki je eden najpomembnejših in zgodnjih radioloških znakov revmatoidnega artritisa, preoblikovanja cistične kosti. Z razvojem osteoporoze se epifize prizadetega sklepa zdijo preglednejše kot običajno.

Zoženje sklepnih razpok je dragocen diagnostični znak, ki kaže na uničenje sklepnega hrustanca. Zglobne površine postanejo mehke in neenakomerne, včasih pride do neposrednega stika kosti, ki sestavljajo sklep. Z nastankom pomembne okvare kortikalne plasti na rentgenskih posnetkih se najprej odkrijejo enojne (II faza) erozije kosti (Uzuras), nato pa večkratne (III faza), ki se sčasoma bistveno povečajo. Število in hitrost pojavljanja novega usura nam omogoča, da presodimo naravo pretoka RA.

Revmatoidni artritis. Zoženje sklepnih prostorov proksimalnih medfalangealnih sklepov rok

Revmatoidni artritis. Osteoartikularna osteoporoza, preoblikovanje cistične kosti, zoženje sklepnih razpok večine sklepov rok, večkratna erozija kosti

V poznih fazah revmatoidnega artritisa se izrazito destruktivno spreminjajo epifize kosti s subluksacijami. Končna faza revmatoidnega procesa v sklepih je razvoj multiple ankiloze (stopnja IV).

Revmatoidni artritis. Periartikularna osteoporoza, večkratna erozija sklepov, subluksacija in ankiloza sklepov rok

Revmatoidni artritis. Osteoporoza blizu sklepov, remodeliranje kostne mišice, erozija kosti, multipla ankiloza stopalskih sklepov

Za diagnozo revmatoidnega artritisa se uporabljajo tudi posebne metode raziskav sklepov, vključno z artroskopijo. Uporaba te metode omogoča diagnosticiranje vnetnih in (ali) degenerativnih poškodb hrustanca, ocenjevanje stanja sinovialne membrane in tudi »cilj«, da vzamemo material za kasnejše morfološke raziskave. Artroskopija lahko bistveno pomaga pri diagnozi "zgodnjega" revmatoidnega artritisa, kar dokazujejo rezultati sinovialne biopsije sklepov. Torej je bilo ugotovljeno, da se histološki znaki kroničnega sinovitisa odkrijejo že na samem začetku bolezni in celo v klinično nespremenjenih sklepih.

Od novih diagnostičnih metod je treba upoštevati računalniško tomografijo (CT) in slikanje z jedrsko magnetno resonanco (MRI). Z njihovo pomočjo je mogoče zaznati spremembe v kosteh in periartikularnih tkivih, katerih vizualizacija pri konvencionalni radiografiji v zgodnjih fazah bolezni ni mogoča.

Ultrazvočno skeniranje sklepov je v široko uvedeno v klinično prakso. Omogoča dinamično določitev stanja sinovialne membrane, hrustanca in sklepne kapsule, sosednjih mišic ter diagnozo minimalnega zgiba sklepov in aseptične nekroze glave stegnenice.