Novokainska blokada

V primeru številnih ambulantnih bolezni in poškodb kirurgi proizvajajo novokainske blokade, tako za lajšanje bolečin kot za zdravljenje, z dodajanjem antibiotikov, alkohola in drugih zdravil v raztopino novokaina. Novokainska blokada se proizvaja v čisti obleki v skladu z zahtevami asepse.

Bolnik je postavljen v položaj, primeren za novokainsko blokado. Kožo zdravimo z antiseptiki. Zdravnik obleče sterilne rokavice, položi na "kirurško polje" s sterilnimi robčki. Raztopina novokaina se pred injiciranjem omejenega območja "limonine lupine" injicira v tanko iglo. Dolgo iglo se nato skozi njo prenese na zahtevano globino, ves čas, ki predpostavlja napredovanje njene raztopine novokaina.

Občasno je treba bat brizge umakniti v nasprotno smer, da se preveri, ali je igla padla v lumen posode ali parenhimski organ. Na dani ravni vnesite potrebno količino raztopine novokaina. Ko ponovno napolnite napolnjeno injekcijsko brizgo na iglo, morate zagotoviti, da se igla „neopazno“ ne premakne globlje v tkivo. Igla se drži na nastavljeni ravni in pritrdi prste na kanilo. Na koncu blokade se mesto vboda zapre z gazo, ki je zlepljena z Cleolom.

Izdelava novokainskih blokad skozi macerirano ali kontaminirano kožo ne sme biti posledica tveganja, da mikrobi vstopijo v globino tkiv. Igla se v teh primerih izvede s strani, skozi zdravo kožo. Navedene določbe veljajo za vse vrste novokainskih blokad, tehnika izvajanja vsake od njih pa je predstavljena ločeno.

Novokainska blokada mesta zloma je ena najpreprostejših in najučinkovitejših metod anestezije pred transportom imobilizacije z zaprtimi zlomi dolgih cevastih kosti. To zagotavlja neposredno blokiranje živčnih receptorjev v središču poškodbe in mešanje raztopine novokaina z razlito kri (hematom v območju zloma) pomaga upočasniti njegovo absorpcijo in podaljša analgetski učinek. Na ravni zloma se igla preide skozi kožo do kosti, pri čemer poskuša priti v hematom, ki obdaja kost. V tem primeru, ko se bat izvleče, se v brizgo pretaka kri ali izteka iz igle, ko je brizga izklopljena. V hematom vnesite 30 - 50 ml 1% raztopine novokaina. Pri večkratnih zlomih je treba vsak zlom dolge tubularne kosti blokirati ločeno. Skupna količina vbrizgane 1% raztopine novokaina ne sme presegati 100 ml. Pri punkciji je treba upoštevati lokacijo velikih žil in živcev ter preprečiti poškodbe igle. Priporočljivo je, da se punkcija ne izvaja na mestu, kjer so fragmenti določeni neposredno pod kožo.

Krožna novokainska blokada prereza okončine se izvaja z odprtimi, vključno strelnimi, zlomi dolgih cevastih kosti, ter pred odstranitvijo snopa, ki je bil trajno na okončini, da se prepreči šok in neugodna kompresija.

Proksimalno do zloma (vrvice) krožno iz več mest, vbrizganih v mehko tkivo v globino do kosti 0,25% raztopina novokaina v količini 250-300 ml, odvisno od debeline segmenta uda. Vsakič, ko je igla držana pravokotno na kožo v radialni smeri kosti.

Novokainska blokada po A. Višnevskem temelji na vnosu raztopine Novocaina v fascialne lupine mišic okončin, v katerih navadno preidejo nevrovaskularni snopi. Injicirana raztopina novokaina v fascialnem primeru izpere živčna debla in jih blokira. V tem primeru se raztopina novokaina vbrizga v mišičnem primeru iz dveh ali celo enega punkcijskega igle v količini od 50 do 100 ml 0,25-odstotne raztopine, odvisno od volumna mišic, zaprtih v fascialnem primeru. Blokada primera je prikazana z odprtimi, vključno strelnimi, zlomi dolgih cevastih kosti.

Notranja blokada Shkolnikov-Selivanov. Prikazano z zaprtimi in odprtimi (strelnimi) zlomi medeničnih kosti s poškodbami in brez poškodb notranjih organov. V položaju bolnika na hrbtu je igla izvedena 1 cm navzven od sprednje zgornje ilijačne hrbtenice, drsi po svoji notranji površini v smeri navzdol in spredaj. Na globini 12–14 cm se konec igle nasloni na sredino (luknjo) aliumije, kjer injiciramo 200–300 ml 0,25-odstotne raztopine novokaina. Pri dvostranski intrapelvični blokadi se na vsako stran vbrizga 200 ml 0,25% raztopine novokaina.

Interkostalna novokainska blokada se uporablja za enkratni in večkratni zlom rib. Bolnik leži na zdravi strani ali sedi. Na ravni zloma se igla drži do spodnjega roba rebra, nato pa se pod njo premakne za 0,5 cm. V tkivo, ki obdaja medrebrni živček, se injicira 8 ml 1% raztopine novokaina. Za podaljšanje analgetičnega učinka se skozi isto iglo dodatno doda 2 ml etilnega alkohola. Vnos alkohola brez predhodne anestezije Novocain boleče. Preveč globoko vstavljanje igle lahko spremlja poškodba parietalne pleure in pljuč.

Paravertebralna novokainska blokada medrebrnih živcev je indicirana za več dvojnih zlomov v rebrih. Položaj bolnika na zdravi strani ali sedenju. Nekaj ​​stransko od paravertebralne linije pod vsakim robom, katere periferni deli so zlomljeni, in 6–8 ml 1% -ne raztopine novokaina se vbrizga nad in pod poškodovano ter doda 2 ml alkohola za podaljšanje analgetskega učinka.

Paravertebralna novokainska blokada spinalnih živcev je indicirana za več dvojnih zlomov v rebrih, zlasti za njihove zadnje dele; zlomi prečnih procesov in teles vretenc; akutni radikulitis (lumbago). Žrtev leži na zdravi ooku ali sedi. 2-3 cm levo ali desno od spinalnega procesa ustreznega vretenca, ki je pravokoten na kožo, držite iglo v smeri prečnega vretenca, dokler se v njem ne ustavi. Injicira se 15–20 ml 0,5% raztopine novokaina, ki izpere hrbtenični živec in njegove veje: posteriorna, medrebrna in vezna s simpatičnim deblom.

Cervikalna vagosimpatična novokainska blokada se izvede v vrstnem redu prve pomoči v primeru hude poškodbe prsnega koša, če je prevoz bolnika v bolnišnico odložen za več ur. V položaju bolnika na hrbtu, pod lopaticami, je postavljen prečni valj, glava je obrnjena v nasprotno smer, ramenski pas je spuščen. Kazalec leve roke pritisne na zadnji del sredine sternoklavikularne-mastoidne mišice, ga premakne in globoko ležeče glavne žile spredaj in medialno. Poleg prsta se v mehka tkiva vrat usmeri igla proti sprednji površini teles vratnih vretenc. Na globini približno 4–5 cm igla prodre v perivaskularno celulozo, v katero se vbrizga 30–40 ml 0,5% raztopine novokaina. Znak učinkovitosti blokade je pojav Bernard-Hornerjevega sindroma (ptoza, mioza, enophtalmos) na strani blokade. Pri blokadi je potrebno strogo upoštevati opisano tehniko, sicer je možna poškodba igle karotidne arterije ali vratne vene. Če je konec igle padel v eno od teh žil, se v brizgi pojavi kri (ko se bat potegne). Igla je takoj odstranjena iz posode, ki jo začasno pritisnete s prstom. Igla ne bi smela doseči telesa hrbtenice, zlasti na njihovo sprednjo površino, kjer je možno prodreti v lumen požiralnika.

Perirenalna novokainska blokada je indicirana za abdominalne in retroperitonealne poškodbe, opeklinski šok, dolgotrajni sindrom, če je pacientov prevoz v bolnišnico odložen za več ur. Položaj bolnika na nasprotni strani blokade z valjčkom med XII robom in krilom ilija. Spodnja okončina na strani blokade je podaljšana, nasprotna pa je upognjena v kolenskih in kolčnih sklepih. Zdravnik določi točko presečišča XII rebra z zunanjim robom mišice, ki iztegne hrbtenico s kazalcem leve roke. Igla se drži pravokotno na površino kože globoko v tkiva, neprestano se pred iglo vnaša s curkom raztopine novokaina. Občasno se bat brizge potegne za nadzor, ali je igla padla v lumen posode ali v ledvični parenhim.

Penetracija igle v maščobno kapsulo ledvic je določena z občutkom, da se odpornost proti gibanju bata pri injiciranju raztopine novokaina zmanjša, in ko je brizga odklopljena, raztopina iz igle ne teče nazaj, v nasprotju z lokacijo konice igle v mišici. V maščobni kapsuli ledvic vnesite 60-80 ml 0,25% raztopine novokaina, ki izpere ledvice in retroperitonealni pleksus živcev: okrog ledvičnih žil, celiakije in simpatičnega debla.

Posebno pozornost je treba nameniti ohranjanju igle pri nastavljenem nivoju s pritiskom na bat in med menjavo brizge napolniti z raztopino novokaina. S temi manipulacijami lahko hitro dosežemo napredovanje igle globoko v ledvični parenhim, ki ga lahko med gibanjem dihal občutno poškoduje igla z nastankom perirenalnega hematoma. Če igla ni pravokotna na površino kože, vendar z odstopanjem na stran, lahko prodre v črevesni lumen. Nato se v brizgo pretaka vsesana plin in vsebina črevesja. Igla se nemudoma odstrani in v iglico v maščobni kapsuli ledvic vbrizgajo velike odmerke antibiotikov širokega spektra.

Zaradi velikega števila uporabljenega novokaina, še posebej pri dvostranski perirenalni blokadi, se včasih pri bolnikih pojavijo omotica, šibkost in znižanje krvnega tlaka. V zvezi s tem, po blokadi, mora bolnik v kliniki počivati ​​pol ure, bolje ležati na kavču. Bolnika merimo za krvni tlak in po potrebi subkutano injiciramo z 1 ml 5% raztopine efedrina ali 1 ml 10% raztopine kofeina.

Med mastitisom v fazi infiltracije in anestezijo med operacijami na dojki (disekcija gnojnega mastitisa, sektorska resekcija pri benignih tumorjih) se izvede retromamarna novokainska blokada. Ob robu mlečne žleze se intrakutalno injicira raztopina novokaina s tanko iglo, ki ustvarja kožno žolčo. Skozi to iglo pod žlezo prodre dolga igla v retromamarno celulozo, kar kaže na uporabo raztopine novokaina za napredovanje igle. Tik pod žlezo injicira 60-80 ml 0,25% raztopine novokaina. Kjer je indicirano, mu dodamo antibiotike. Z veliko žlezami so injekcije novokaina narejene iz notranjih in zunanjih robov žleze.

Pri akutnem epididimitisu, orhitisu, ledvični koliki se dober terapevtski učinek doseže z novokainsko blokado semenčice. Prst določa zunanji obroč dimeljskega kanala in zapušča semenčico. Pritrjuje se s palcem in kazalcem leve roke in z desno iglo s pomočjo tanke igle intrakutalno, nato pa se subkutano injicira raztopina novokaina. Igla je speljana do spermicne vrvice in doda se 50 ml 0,5% raztopine novokaina in okoliških tkiv z dodatkom antibiotikov, kot je navedeno. Za dimeljsko kilo je ta blokada kontraindicirana zaradi možnosti poškodbe igle v črevesju v hernijalni vrečki.

akutno vnetje hemoroidov in bolečine. Položaj bolnika na hrbtu z dvignjenimi in upognjenimi nogami v kolenskih sklepih. Ta položaj je bolj priročno ustvariti na ginekološkem stolu. Po temeljitem zdravljenju kože na presredku z antiseptiki se igla vbrizga z iglo, nekaj razdalje od roba analne odprtine 1,5-2 cm, z vbrizgavanjem raztopine novokaina pa nastane intracutaneous nodule. Nato skozi to novo injekcijo igle podaljšamo vozel okoli analne odprtine. S pravilno izvedbo te manipulacije bolnik čuti bolečino predvsem pri prvi injekciji.

Od štirih točk, ki so enako oddaljene druga od druge, začenši s stopnjo trte, daljša igla injicira vlakno v rektum, ki obdaja črevo, z 20 ml 0,25-odstotne raztopine novokaina do globine 3-4 cm. Raztopini novokaina dodamo antibiotike. Gnojni procesi na koži in podkožnem maščobnem tkivu presredka so kontraindikacija za takšno blokado. Možen zaplet je okužba pararektalnih vlaken, ki se jim lahko izognemo le s skrbnim upoštevanjem aseptičnih pravil in napredovanjem igle, upoštevajoč lokacijo rektuma. Pri vbodu z zadnje točke (pri 6 uri na številčnici) je treba iglo premakniti, upogniti njen konec nazaj, proti repni kosti.

Koktsigogeniyu, analno srbenje se lahko odstrani okolopchikovoy alkohol-novocainic blokade z Aminev. Položaj bolnika je enak kot pri perianalni blokadi. Intradermalni novocainski gel se ustvari s tanko iglo med trtico in zadnjim robom anusa. Kazalec leve roke se vstavi v lumen črevesja, ki nadzoruje gibanje dolge igle za črevesjem vzdolž tvorjenega plazilnega infiltrata iz uporabljenega novokaina. Ravnanje z iglo, odklenjeno posteriorno, na sprednji površini trtice. Dodamo 50 ml 0,5% raztopine novokaina z dodajanjem 2-3 ml etilnega alkohola zadnji brizgi. Blokada se lahko ponovi. Strogo upoštevanje pravil asepse je potrebno v interesu preprečevanja okužbe adrektalnih vlaken.

Presakralna novokainska blokada se izvaja z analnimi razpokami s hudimi bolečinami in z lajšanjem bolečine med operacijami na analnem predelu. Položaj bolnika na hrbtu z nogami do želodca. Tanka, dolga igla prebode kožo na sredini med trtico in analno odprtino. Kazalec leve roke, ki je vstavljen v danko, nadzoruje nadaljnji napredek igle. Izvaja se na konkavni (sprednji) površini križnice, pri čemer se predaja tok raztopine novokaina. Prst v rektumu določa plazilno infiltracijo vbrizgane raztopine novokaina in so usmerjene v smeri igle. V predakralnem vlaknu (med križnico in zadnjo steno rektuma) se vbrizga 80-100 ml 0,25-odstotne raztopine novokaina.

Kratka blokada prokaina z antibiotiki se uporablja za lajšanje akutnega vnetnega procesa v fazi infiltracije z začetnim furunkusom, karbunkelom, hidradenitisom in drugimi infiltracijami. Anestezirajte kožo 1 2 cm od roba vnetne žarke - tanka igla ustvari intradermalni novakain vozel. Po vnetnem infiltratu se skozi to območje preide dolga igla, ki pacientu pošlje predhodno injekcijo anestetika. Vnesite 40-60 ml 0,25% raztopine novokaina z ustreznim antibiotikom. Da bi preprečili zaplete, zlasti širjenje infiltracije v okoliška tkiva, se je treba izogibati držanju igle skozi vnetno žarišče ali vbrizgavanje raztopine novokaina. Igla naj prehaja le skozi zdravo tkivo v obodu ognjišča.

Blokada pri zlomu golenice

Lokalna blokada infiltracije

3.1. BLOKADNE MESTE DOLGOROSTI

INDIKACIJE: zaprti zlomi dolgih kosti.

TEHNOLOGIJA. Anestezijo izvajamo na zaprtem mestu loma (sl. 2). Igla preluknja hematom, kar je razvidno iz pretoka krvi v injekcijsko brizgo med vračanjem bata in 10 do 50 ml raztopine 1-2% anestetika. Analgetski učinek lahko podaljšamo z uporabo alkoholno-anestetične zmesi. Pri večkratnih zlomih se vsak segment anestezira ločeno, pri čemer se upošteva skupna količina anestetika, s čimer se zmanjša njegova koncentracija.

Pri izvajanju blokad morate upoštevati naslednja pravila:

- točka vstavljanja igle mora biti oddaljena od projekcije velikih žil in živčnih trupov;

- igle ni mogoče vstaviti na mesto, kjer se delci kosti nahajajo neposredno pod kožo;

- Blokado je treba izvesti samo skozi nepoškodovano kožo.

Sl. 2. Blokada zlomov dolgih kosti

3.2. BLOKADNO MESTO RIBBERS

INDIKACIJE: enojni in večkratni zlomi rebra.

TEHNOLOGIJA. Položaj pacienta, ki sedi ali leži na zdravi strani. Po zdravljenju kože z antiseptično raztopino, palpirajte najbolj bolečo točko in mesto kremnih delcev, injicirajte 3-5 ml 1-2% raztopine

anestetik, nato z nagibanjem konice igle na spodnji rob reber dodamo še 3-5 ml mešanice anestetika in alkohola v razmerju 4: 1 (sl. 3).

POGLAVJE 6 METODE IN ANESTETSKO SREDSTVA NA FAZI MEDICINSKE EVAKUACIJE. ANESTEZIOLOŠKA IN REANIMATOLOŠKA POMOČ RANIMI

Anestezija ranjenih z razpoložljivimi sredstvi (opiati, alkohol) se uporablja že od antičnih časov, vendar ni bila dovolj učinkovita. Eterna anestezija, ki jo je uspešno pokazal ameriški zobozdravnik U. M ort približno 16. oktobra 1846, nato pa prva uporaba splošne anestezije med vojno med obleganjem vasi Salta N.I. Pirogov (1847) je odprl nove priložnosti v vojaški operaciji. Sodobne ideje o anesteziologiji in oživljanju so nastale v drugi polovici 20. stoletja. Leta 1958 na vojaški medicinski akademiji. S.M. Kirov je bil odprt prvi v državi oddelek za anesteziologijo, pobudnik ustvarjanja in prvi vodja katerega je bil izjemen kirurg PA Kupriyanov. Pomemben prispevek k razvoju vojaške anesteziologije in oživljanja je opravil B.S. Uvarov, Yu.N. Shanin, G.N. Tsybulyak, A.I. Levshankov, Yu.S. Polushin.

6.1. Anestezija ranjenih

Anestezija je nujni dogodek pri zagotavljanju kakršne koli zdravstvene oskrbe ranjenih v vojni. Glede na naravo poškodbe in možnosti stopnje medicinske evakuacije se anestezija izvaja z različnimi metodami.

Pri dajanju prve in prve pomoči se uporabljajo narkotični analgetiki (1 ml 2% raztopine Promedola 18 iz intramuskularne inteligentne inteligence) in narkotični analgetiki (2,0 ml 50% raztopine analgina intramuskularno).

Vsakemu ranjenemu bolniku je treba dati zdravila proti bolečinam, ki se pritožujejo zaradi bolečin. Pri zagotavljanju prve pomoči se narkotični analgetiki dajejo v odsotnosti učinka vnosa

Obetaven standardni analgetik je zdravilo bupranal.

zdravila za zdravljenje bolečin brez narkotikov. V primeru hudega bolečinskega sindroma in agitacije ranjenih se z uporabo AP-1 individualnega analgetika uporablja inhalacija anestetika (trikloretilen, metoksifuran). Kontraindikacije za uporabo narkotičnih analgetikov so prodorne rane lobanje s hudimi motnjami zavesti (travmatska koma) zaradi grožnje dihalne depresije.

Resnost bolečinskega sindroma se zmanjša z zaprtjem ran s povojom in pravilnim izvajanjem prometne imobilizacije. Sočasno psiho-čustveno vzburjenje pri zagotavljanju prve pomoči se ustavi s pomirjevalnimi sredstvi (0,001 g peroralne fenazepama).

V fazi opravljanja prve medicinske pomoči obstajajo širše možnosti za odpravo bolečinskega sindroma. V ta namen se uporabljajo narkotični ali narkotični analgetiki, pomirjevala, ki jih lahko dajemo intravensko, in blokado z lokalnimi anestetiki. Inhalacije anestetikov (trikloretilen, metoksifuran) se uporabljajo tudi s pomočjo AP-1 individualnega an-lgezerja.

Narkotične analgetike (1,0 ml 1-odstotne raztopine morfmijevega klorida ali 1,0 ml raztopine promedola) je treba uporabiti v odsotnosti učinka ne-narkotičnih sredstev proti bolečinam pri ranjencih, ki prej niso prejemali narkotičnih analgetikov, kot tudi v primeru nezadostne učinkovitosti blokade z lokalnim anestezijem ali ob prisotnosti kontraindikacij.

Kontraindikacije za izvajanje novokainskih blokad so:

• kritično stanje poškodovanih zaradi nepopravljene akutne izgube krvi - MU manj kot 70 mm Hg, bledo siva koža, huda ENA, pozitiven simptom "bele točke" (ko se pritisne na kožo čela, ostane bela pega manj kot 10 c), anurija;

• znaki okužbe ran na območju predvidene manipulacije;

• generalizirana fibrinoliza s popolno nekargulacijo krvi.

V fazi opravljanja prve medicinske pomoči se uporabljajo blokade zlomov dolgih tubularnih kosti (v hematomu), blokade plašča, blokade preseka, išijadne, femoralne, večje in peronealne blokade živčevja, blok medenice, medrebrni, paravtebralni in vagosimpatični blok.

Metode izvajanja novokainskih blokad. Pred začetkom blokade mora medicinska sestra pokazati zdravniku

napis na viali (ampulo) z uporabljenim anestetikom. Vse blokade se izvajajo le v položaju ranjenega bolnika, ki leži (sicer so možni zapleti zaradi splošnega učinka novokaina). Koža na območju blokade se zdravi z antiseptičnimi raztopinami, da se izvede operacija, nato pa se območje blokade prekrije s sterilnim perilom. Pre-tanko injekcijsko iglo 0,25% raztopina anastezirane kože novokaina. Nato se skozi anestezirano območje v ustrezno smer vstavi dolga igla večjega premera, ki predhodno dobavi 0,25% raztopino novokaina. Pred dajanjem zahtevanega odmerka novokaina zahtevane koncentracije (0,25%, 0,5% ali 1%) v blokirno cono je treba bat brizge potegniti čez, da se prepreči intravaskularno injiciranje zdravila (aspiracijski test). Da bi bolje določili lokacijo igle z občutkom "neuspeha", je priporočljivo uporabiti igle, izostrene pod kotom 45-60 °. Največji enkratni odmerek novokaina med blokadami je 600 mg suhe snovi (240 ml 0,25% raztopine, 120 ml 0,5% raztopine, 60 ml 1% raztopine).

Med blokado mesta zlomov dolgih cevnih kosti se 30-40 ml 1% -ne raztopine novokaina vbrizga v hematom, ki nastane v območju zaprtega loma (sl. 6.1).

Novokain se uporablja v visokih koncentracijah, ker je razredčen z vsebino hematoma, in zmanjša količino raztopine, ki se injicira v travmatsko žarišče z edematozno

Sl. 6.1. Blokada hematoma

tkiva. V hematom ni vedno lahko dobiti igle, zato se iskanje območja zloma najprej izvede z 0,25-odstotno raztopino novokaina, ki občasno zategne bat brizge. Znak igle, ki vstopa v hematom, je pojav tekoče krvi ali mikro-zavojev v brizgi.

Blokade primerov se izvedejo v zdravih tkivih proksimalno pred območjem zlomov kosti.

Blokada rame na ramenih se izvede z vnosom 60-80 ml 0,25% raztopine novokaina v fleksor in v ekstenzorsko zadevo. Prva točka igle vcol je v srednji tretjini sprednje površine rame. Raztopina lokalnega anestetika, ki je pred gibanjem igle, poteka skozi biceps rame do kosti in zgoraj navedena količina pripravka se injicira. Podobna količina novokaina se vbrizga v ekstenzorski primer, pri čemer se igla prenese v mišico tricepsa rame do kosti (sl. 6.2).

Za blokado podlakti na dveh točkah na sprednji in zadnji strani se v ustrezne mišične lupine vnese 50-60 ml 0,25-odstotne raztopine novokaina.

Prva točka vcol v primeru blokade kolka se nahaja na njegovi sprednji površini, v njeni zgornji ali srednji tretjini. Igla se premakne v sagitalno ravnino do kosti, nato pa se 90-120 ml 0,25-odstotne novokainske raztopine vnese v prednji del. Druga točka vcol se nahaja na zunanji površini stegna, v zgornji ali srednji tretjini.

Sl. 6.2. Blokada ramen

Dolga igla potuje vodoravno do kosti, nato se pomakne za 0,5-1 cm nazaj in napreduje za 1 cm nazaj od kosti v hrbtno stran, v katero se vbrizga 120 ml 0,25% raztopine novokaina.

Blok bloka pokrova je zgrajen v zgornji tretjini z ene točke, ki je 10 cm oddaljena od spodnjega roba pogačice in 2 cm navzven od tibialnega grebena. Po anesteziranju kože se igla premakne navpično od spredaj proti hrbtu skozi medsebojno membrano, nato pa se 60-80 ml 0,25-odstotne raztopine novokaina vbrizga v prednji del. Nato se prebije medsebojna membrana (merilo je občutek »neuspeha« in prosti pretok novokaina) in 80-100 ml 0,25-odstotne raztopine novokaina vstavimo v hrbtni del.

Prečni prerezi se izvajajo proksimalno v območju poškodbe pogosteje na ravni ramen (z odprtimi zlomi, ko blokada hematoma ali blokade plašča ni uporabna, tehnično težko in nevarno ožičenje brahialnega pleksusa pa opravljajo samo anesteziologi in zdravniki intenzivne nege) ali podlakti (anatomska značilnost podlakti je veliko primerov), ki otežujejo blokado primera, in blokade prevodnosti treh glavnih živcev podlakti so tehnično težje). 3-4 igle na isti ravni morajo biti med seboj enako oddaljene. Z napredovanjem igle globoko v tkiva se injicira 50-60 ml 0,25% raztopine novokaina iz vsake točke injekcijske epruvete, do skupno 200-240 ml 0,25% raztopine novokaina (slika 6.3).

Sl. 6.3. Blokada prečnega prereza podlakti

Stalna blokada. Blok femoralnega živca je narejen z vstavitvijo igle neposredno pod prepadno gubo, 1-1,5 cm stransko na otipljivo pulzacijo femoralne arterije. Igla se premakne v sagitalno ravnino do globine 3–4 cm, dokler se po punkciji gosto lastne fascije stegna ne pojavi »neuspeh« (slika 6.4). Nato se injicira 50-60 ml 0,5% raztopine novokaina. Blokada ishiadičnega živca se izvaja z ranjenimi na hrbtu. Točka igle vcol je 3-4 cm oddaljena od večjega trohanterja in 1 cm nazaj do stegnenice, ki se na tem področju lahko oprime. Po anesteziranju kože se dolga igla premakne vodoravno do stegnenice in nato še 1 cm nazaj. V tem položaju se igli vbrizga 80-90 ml 0,5% raztopine novokaina (sl. 6.5).

Točka injiciranja igle med blokado tibialnega živca se nahaja 8-10 cm distalno od spodnjega roba pogačice in 2 cm navzven od grebena golenice. Igla se premakne navpično od spredaj proti hrbtu do globine približno 5-6 cm do perforacije introsezne membrane, nato pa se vbrizga 50-60 ml 0,5% raztopine novokaina. Ker med vlakni vmesne membrane obstajajo vrzeli, včasih zdravnik ne more čutiti punkcije. Potem vas mora voditi globina vstavljene igle (sl. 6.6).

Fibularna blokada živcev

izvedemo iz točke, ki se nahaja 0,5-1 cm posteriorno od glave fibule. Igla se premakne vodoravno do globine 3-4 cm do vratu fibule. Nato se vbrizga 30-40 ml 0,5% raztopine novokaina (slika 6.7).

Blokada medeničnega tkiva (po metodi Shkolnikov, Selivanov, Tsodyksa) se izvaja z injiciranjem dolge igle 1 cm medialno.

Sl. 6.4. Prevodna blokada femoralnega živca

sprednji zgornji ilikalni del hrbtenice, ki mu sledi napredovanje po grebenu te kosti v posteriorni smeri in nekoliko medialno do globine 6-8 cm, igla pa se vstavi v kost, nato se igla nekoliko povleče nazaj, spremeni smer in se premakne še naprej in navznoter, dokler se kost ne pojavi (slika 1) 6.8).

Ta tehnika blokade je potrebna, da se izognemo poškodbam velikih žil v medenici in trebušnih organih. Na eni strani uvedemo 100-120 ml 0,25% raztopine novokaina.

Za zlom rebra se izvede blokada medrebrne žice. Ranjeni so na zdravi strani. Blokada se pojavi na področju vogalov rebrov * (na sredini od spinoznih procesov

Sl. 6.5. Prevodna blokada ishiadičnega živca

Sl. 6.6. Prevodna blokada tibialnega živca

prsnih vretenc do medialne meje lopatice). Z dvignjeno roko je na voljo kot četrtega rebra. Spodnji rob kota zlomljenega rebra je otipljiv, kjer se nahaja točka punkcije. Koža na tem mestu je kranialno premaknjena. Igla, ki je dolga 3-5 cm, se vstavi vse do rebra. Nato se sprosti izpraznjena koža, medtem ko je igla

se premakne na spodnji rob roba. Igla se premakne za 3 mm globoko v spodnji rob rebra in preide zunanjo medrebrno mišico. Po obveznem aspiracijskem testu (bližina parietalne pleure, medrebrnih žil) se injicira 10 ml 0,5% raztopine novokaina. Upoštevanje območij

Sl. 6.7. Prevodna blokada peronealnega živca

Sl. 6.8. Notranja blokada Shkolnikov-Selivanov-Tsodyksu

* V tej coni se interkostalna arterija nahaja v obalnem utoru in možnost njene poškodbe je minimalna

kombinirana in navzkrižno inervirna medrebrna blokada se izvaja ne samo na ravni poškodovanega rebra, temveč tudi na območju zgornjega in spodnjega rebra.

Pri večkratnih zlomih rebra se izvede paravtebralna blokada. Pri ranjenih v ležečem položaju so spinalni procesi otipljivi. Točka igle vcol se nahaja 6 cm stransko od linije spinoznih procesov. Ali se igla premika v smeri posteriorno-anteriorno in nekoliko medialno z odstopanjem igelnega paviljona pri 45 °? navzven od sagitalne ravnine. Po končanem stiku igle z vretencem jo potegnemo za 1-2 mm, opravimo aspiracijski test in injiciramo 10 ml 0,5% raztopine novokaina. Potem se podobne blokade izvajajo višje ali nižje, v skladu z zlomom reber, ki ne presega največjega dopustnega odmerka 0,5% raztopine novokaina - 120 ml.

Cervikalna vagosimpatična blokada (po AV Višnevskemu) se izvaja za hude rane in zaprte poškodbe prsnega koša, ki jih spremlja razvoj kardiopulmonalnih motenj. Ranjeni moški leži na hrbtu, pod cervikalno-prsno hrbtenico je ograjen valj, glava je obrnjena v nasprotni smeri od blokade. Zgornji ud na strani blokade se potegne navzdol. Točka za punkcijo igle se nahaja na zadnjem robu sternokleidomastoidne mišice (sl. 6.9 a), tik pod zgornjim robom ščitnične hrustanca (sl. 6.9 b).

Sl. 6.9. Vagosimpatična blokada A.V. Vishnevsky

Kazalec leve roke, nameščen blizu mesta injiciranja, zdravnik izvede pritisk spredaj nazaj, naslanja se na prečni proces vratnega vretenca VI in s tem v srednji smeri premakne medialno karotidno arterijo in notranjo jugularno veno. Igla, prebodena na koncu prsta, se premika od spredaj nazaj, rahlo navzgor in medialno, proti sprednji površini hrbtenice. Ko igla doseže hrbtenico, se premakne za 5 mm nazaj. Vbrizga se 40 ml 0,25-odstotne raztopine novokaina, medtem ko sta vagus in frenični živci, mejna simpatična debla, blokirana. Po blokadi so na strani prevajanja opazili rdečico polovice obraza, injekcijo blatnice, pozitivni simptom Clauda Bernard-Hornerja (ptoza, mioza, enophtalmos). Hkratna blokada ranjenih na obeh straneh je nesprejemljiva zaradi respiratorne depresije zaradi blokade obeh freničnih živcev in paralize diafragme.

Pri izvajanju blokad so možni naslednji zapleti:

1. Zmanjšanje krvnega tlaka zaradi vasoplegičnega delovanja lokalnega anestetika, ki se klinično manifestira s kolapsom ali poglabljanjem travmatskega šoka. Da bi preprečili ta zaplet ranjeni osebi v stanju šoka, je treba blokado novokaina opraviti v ozadju infuzijske terapije. Zdravljenje razvojne hipotenzije se izvede z takojšnjo intravensko aplikacijo adrenalina (2 ml 0,2% raztopine, razredčene v 400 ml 5% raztopine glukoze, hitrost dajanja je 60 kapljic v 1 min), 400 ml reopoliglucina ali poliglucina.

2. Alergijske reakcije - od urtikarije do anafilaktičnega šoka. Da bi jih preprečili pred vsemi ranjenimi z ohranjeno zavestjo pred blokado, je treba zbrati kratko alergijsko zgodovino. Zdravljenje anafilaktičnega šoka vključuje takojšnjo intravensko dajanje noradrenalina, 2 ml 1% raztopine dimedrola, 90 mg prednizolona ali ustreznega odmerka drugih glukokortikoidnih hormonov, 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida, 400 ml reopoliglukina.

3. Igla pride v živce. Najverjetneje je poškodba fibularnega živca v vratu fibule. Lahko se izognemo poškodbam živcev, če poganjanje igle zahteva raztopino novokaina. Ko igla vstopi v živce (občutek "strel skozi" pri ranjeni osebi), je treba iglo takoj potegniti za 0,5-1 cm in nadaljevati z blokado.

4. Igla pride v arterijo. Iglo je treba odstraniti in pritisniti arterijo s prstom 2-3 minute; blokade z druge točke, ponovno oceniti pravilnost izbranih točk.

V fazi zagotavljanja kvalificirane medicinske oskrbe za anestezijo v preoperativnem obdobju se večinoma uporabljajo prevodne blokade.

Tako kot v prejšnji fazi evakuacije se narkotični analgetiki (morfij, fentanil, promedol) uporabljajo samo z neučinkovitostjo drugih zdravil proti bolečinam in če jih prej niso uporabljali. Za sedacijo in dodatno zmerno nevregetativno stabilizacijo, skupaj z dimedrolom, fenazepamom, uporabljamo droperidol (s stabilno hemodinamiko).

Po kirurških posegih si je treba prizadevati za anestezijo s kombinacijo narkotičnih analgetikov, nevroleptikov, sedativov in antihistaminikov. Narkotične analgetike je treba dajati v skladu s strogimi indikacijami. Med metodami regionalne anestezije v postoperativnem obdobju uporabljamo prevodno blokado in dolgoročno epiduralno blokado.

V zavihku. 6.1 kaže primerjalne značilnosti narkotičnih analgetikov, ki se uporabljajo v naprednih fazah medicinske evakuacije.

Tabela 6.1. Primerjalne značilnosti narkotičnih analgetikov

Povprečna doza, mg

Trajanje ukrepa, h

V fazi zagotavljanja specializirane zdravstvene oskrbe za anestezijo ranjenih se uporabljajo vse obstoječe metode regionalne anestezije, vključno z podaljšane blokade različnih živčnih tvorb. Uporabljajo se različne skupine narkotičnih in narkotičnih analgetikov.

Narkotični analgetiki, delni agonisti opioidnih receptorjev (bupranal), za katere je značilna visoka analgetična aktivnost in minimalni neželeni učinki, so obetavnega pomena. V pooperativnem obdobju pri izbiri

medicinska anestezija patogenetsko upravičena uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (xefocam, itd.), ker bolečinski sindrom v teh primerih je v veliki meri posledica pretiranega prostaglandina in kininogeneze v tkivih, ki so izpostavljene travmi.

6.2. ANESTEZIOLOŠKA POMOČ ZA RANE

Anestetično vodenje kirurških posegov zagotavlja ne le odpravo bolečin pri ranjencih in ustvarjanje optimalnih pogojev za kirurga, temveč tudi vrsto ukrepov za preprečevanje in po potrebi odpravljanje motenj v delovanju vitalnih organov, ki se razvijajo v posttraumatskem obdobju. Tako lahko anestezijo ranjenih zdravimo na enak način kot pred- in intraoperativno stopnjo intenzivne terapije.

Anestezijska oskrba vključuje:

• ocena stanja ranjenih pred operacijo in določitev operativnega in anestetičnega tveganja;

• izvajanje, če je potrebno, kratkoročne intenzivne oskrbe za pripravo na operacijo;

• izbira metode anestezije in potrebnih sredstev;

• anestezijsko vodenje operacij, oblog in kompleksnih diagnostičnih študij;

• nadzor stanja in izvajanje korektivne terapije med anestezijo, da se prepreči in odpravi življenjsko nevarne funkcionalne in presnovne motnje;

• prebujanje ranjenih po splošni anesteziji, če ni indikacij za podaljšano vzdrževanje zdravil;

• odpravljanje bolečin s pomočjo posebnih metod. Pri operacijah na ranjencih se lahko uporabljajo različne metode lokalne in splošne anestezije ter njihova kombinacija.

6.2.1. Lokalna anestezija

Lokalna anestezija med operacijami pri ranjencih se uporablja v obliki lokalne infiltracijske in regionalne (intraosozne, prevodne, epiduralne in spinalne) anestezije.

Lokalna infiltracijska anestezija po A.V. Vishnevsky je treba uporabiti za anestezijo pri kirurških posegih majhnega volumna, kot tudi kot sestavni del kombinirane anestezije. Bistvo metode je, da šibka raztopina novokaina (0,25%), uvedena v sorazmerno velikih količinah, ustvari "tesno plazilno infiltracijo" v ustreznem območju delovanja zaprtih fascialnih prostorov. V tem primeru se anestetična raztopina, ki je v času vnosa v tkivo pod povečanim hidrostatičnim tlakom, razširi na precejšnjo razdaljo in pride v stik z aksoni živčnih celic, ki omogočajo inervacijo kirurškega območja.

Tehnika anestezije: raztopina novokaina, ogreta na telesno temperaturo, se vbrizga intrakutalno skozi tanko iglo, ki v celotni prihajajoči kožni rezi tvori „limonino lupino“. Skozi dermalno infiltracijo, ki je pravokotna na kožo, se večja igla infiltrira z iglo z večjim premerom. Po tvorbi subkutanega infoklata novokaina se koža in podkožno tkivo pred aponevrozo razrezu. Nato se preluknjava aponeuroza in začne se tesno polnjenje sub-nevrotičnega prostora. Po tem se odpre aponevroza. V prihodnosti se anestezira peritoneum, mezenterij (pleura, pljučni koren). Tako je pri izvajanju operacije pod lokalno infiltracijsko anestezijo uvedba anestetika vedno pred gibanjem skalpela. Po besedah ​​A.V. Vishnevsky, občasno "nož nadomesti brizga, da se Novocain prenese v nedostopna območja ali da se z njim razreže tkivo."

Intraosna anestezija se uporablja samo za operacije na udih, če ni mogoče uporabiti drugih metod anestezije. Obvezni pogoji za njegovo izvedbo so iztrebljanje okončine in uvedba elastičnega pasu, ki je bližje mestu operacije, da se popolnoma ustavi kroženje. Po anesteziji kože, podkožnega tkiva in periosta se po anesteziji v kožo v epifizni del kosti vstavi igla Bira s trnom in zamaškom dolžine do 6 cm, premera lumna 2-2,5 mm in rezalnim kotom 60 °. Igla se premika v gobasto snov s skrbnimi rotacijskimi gibi do zamaška, mandrin se odstrani, injekcijska brizga je povezana in začne se anestetik. Njegova količina je odvisna od ravni svežnja. Ponavadi se 0,5-odstotna raztopina novokaina ali trimecaina v volumnu približno 50 ml uporablja za anestezijo podlakti in 60-70 ml za anestezijo spodnjega dela noge.

Anestezija se pojavi 10-15 minut po injiciranju raztopine in je omejena s časom, potrebnim za odstranitev pasu.

Slabosti metode so: trajanje operacije do 1 ure; bolečina na mestu nanosa; hipotenzija in poslabšanje dobrega počutja operiranega, ki nastane po odstranitvi pasu zaradi pretoka metabolitov v splošno cirkulacijo in anestetika, ki ostane v žilah udov.

Vodenje se imenuje regionalna anestezija, ki se doseže tako, da se lokalno anestetično raztopino v živčni trup ali živčni pleksus približa proksimalno iz njihove inervacijske cone. Uporablja se za poškodbe okončin, maksilofacialne poškodbe.

Učinkovitost anestezije je odvisna od natančnosti anestetika, ki vodi do živčnih trupov. Anestetik je treba čim bolj približati živcu, izogibati se je endoneuralnim injekcijam (nevarnost nevritisa) in intravaskularni injekciji (splošni toksični učinek) ter strogo upoštevati koncentracije in največje dovoljene odmerke anestetičnih raztopin. Uporaba katetrov za lokalno anestezijo v živčnem trupu ali pleksusu vam omogoča, da dolgo časa vzdržujete anestezijo in uporabljate regionalno anestezijo kot analgetično komponento kombinirane anestezije. Koncentracija anestetika (lidokain, trimekain) v raztopini je običajno 1-2%.

Epiduralno anestezijo dosežemo tako, da zapiramo spinalne živce in njihove korenine z raztopinami lokalnih anestetikov, ki jih vbrizgamo v epiduralni prostor. Punktiranje epiduralnega prostora poteka v položaju ranjenega na strani, pri čemer se noge maksimalno prinesejo v želodec, hrbtenica pa navzven. Raven punkcije je odvisna od lokalizacije poškodbe in območja kirurškega posega (tabela 6.2). Kateter se vstavi skozi lumen igle v epiduralni prostor, kar omogoča, da se anestezija podaljša s ponovljenimi injekcijami anestetika.

Epiduralna anestezija izven kombinacije z drugimi metodami je prikazana predvsem pri operacijah na spodnjih okončinah in v medenični regiji. Pri kirurških posegih na prsih in trebuhu se uporablja kot sestavni del analgezije in avtonomne zaščite v kombinaciji s splošno anestezijo.

Kontraindikacije za epiduralno anestezijo so nepopravljena izguba krvi, huda dehidracija, poškodbe hrbtenice.

Tabela 6.2. Raven punkcije epiduralnega prostora, odvisno od območja delovanja

Pljuča, sapnik, bronhi

Želodec, jetra, trebušna slinavka

Slepi in naraščajoči debel

Navzdol in sigmoidno debelo črevo

Ledvice in uretri

Uterus in mehur

V vseh primerih je pred uvedbo anestetika v epiduralni prostor potrebno infuzijo kristaloidnih in koloidnih raztopin v volumnu 10-15 ml na 1 kg telesne teže.

6.2.2. Splošna anestezija

Splošno anestezijo dosežemo z dajanjem zdravil, ki delujejo na centralni živčni sistem (CNS) in povzročijo reverzibilno izgubo zavesti s blokado prenosa nociceptivnih impulzov na ravni možganov. Čim slabše je stanje ranjenih, tem večji je obseg kirurškega posega, več razloga za uporabo splošne anestezije med operacijami. Njegova bistvena prednost je možnost, da se na optimalni ravni zagotovijo vse glavne sestavine, potrebne za preprečevanje in odpravljanje neželenih učinkov telesa na operativno travmo, in sicer: analgezija, nevrolepsija, mio-relaksacija, normalizacija izmenjave plina, zaviranje avtonomnega in endokrinih odzivov.

Splošna anestezija je predstavljena z metodami ne-vdihavanja, inhalacije in kombinirane anestezije, ki se lahko izvaja z ohranjanjem spontanega dihanja in z mehanskim prezračevanjem.

Samovisna ne-inhalacijska anestezija je indicirana za operacije na zgornjih in spodnjih okončinah, mehka tkiva telesa, brez odpiranja prsnega koša in trebušnih votlin do 2 uri, glavna metoda pa je intravenska anestezija s ketaminom, zdravilom s hipnotičnimi in analgetičnimi učinki brez izrazite dihalne depresije.

kardiovaskularni sistem pri ranjencih. Monoanestezija s ketaminom ne vpliva bistveno na mišični tonus. To se lahko dopolni z uvedbo majhnih odmerkov hipnotikov in analgetikov (natrijev tiopental 5 ml 1% raztopine, sibazon 1-2 ml 0,5% raztopine, fentanil 1 ml 0,005% raztopine). V primeru respiratornih motenj, ki jih povzroča depresorski učinek farmakoloških pripravkov, se podprto prezračevanje izvaja z masko za anestezijo (ventilator), zračnim kanalom. V neposrednem pooperativnem obdobju so pogosto opažene epizode dezorientacije in halucinacijskega sindroma.

Pri opravljanju abdominalnih in dolgotrajnih (več kot 2 uri) nevzdržnih kirurških posegov pri ranjenih osebah v stanju šoka ali z nestabilno kompenzacijo za hemodinamične motnje je treba dati prednost atargeziji. Ta metoda vključuje uporabo močnega analgetika (fentanila), paraparakta (seduxen), mišičnih relaksantov (ditilin, arduan) in zdravila, ki izklopi um (natrijev oksibutirat, ketamin). Predpogoj sta intubacija sapnika in mehansko prezračevanje.

Nevroleptanestezija (NLA) vključuje hkratno uporabo močnega opioidnega analgetika fentanila in antipsihotičnega droperidola. Za zaprtje zavesti se običajno uporabljajo majhni odmerki ketamina ali natrijevega hidroksibutirata. NLA se lahko uporablja samo za poškodbe, ki jih ne spremlja velika izguba krvi ali po njeni obnovi; alfa-adrenoblokiruyuschee (vazodilatator) učinek droperidola ustvarja nevarnost motnje kompenzacijskih reakcij kardiovaskularnega sistema in razvoja hude arterijske hipotenzije z latentno hipovolemijo.

Inhalacijska anestezija na maskiran način z neodvisnim dihanjem s ftorotanom, etrom, dušikovim oksidom ali njihovimi različnimi kombinacijami se lahko uporablja za operacije na okončinah, kirurško zdravljenje opeklinskih ran, kompleksnih prevlek do 2 uri.

Pri daljših posegih in operacijah na glavi, organih prsne in trebušne votline je prikazana inhalacijska anestezija z mehansko ventilacijo skozi endotrahealno cevko.

Hkrati je treba inhalacijski anestetik kombinirati z anestetiki brez vdihavanja. To omogoča boljši nadzor nad globino in trajanjem anestezije. Za anestezijo in vzdrževanje lahko uporabljate anestetike brez vdihavanja

ki naj bi bila metoda za inhalacijo. Majhne doze inhalacijskega anestetika lahko povzročijo hipnotični učinek med anestezijo brez vdihavanja. Anestezija, pri kateri se uporabljajo inhalacijski in ne-inhalacijski anestetiki, se imenuje kombinirana.

Kombinirana anestezija se izvaja s kombinacijo metod splošne in lokalne (infiltracijske, prevodne, epiduralne) anestezije. Lahko se izvaja z neodvisnim dihanjem in z mehanskim prezračevanjem. Takšna anestezija vam omogoča, da zagotovite stabilnost analgetične komponente anestezije, zmanjšate odmerjanje splošnih anestetikov in narkotičnih analgetikov. Kompleksnost te vrste anestezije vam omogoča, da jo uporabljate le v odsotnosti pomanjkanja časa.

Eden najpomembnejših sestavin anestezije pri ranjenjih je intraoperativna intenzivna nega. Vključuje izboljšanje analgetske komponente anestezije (fentanil, 0,1 mg vsaj vsakih 15-20 minut), uporabo zaviralcev proteaz, glukokortikoidov, antibiotično profilakso. Pri izgubi krvi več kot 60% BCC se pred operacijo ustavi krvavitev in po več kot 40% BCC se sveža zamrznjena plazma v odmerku 500 ml transfundira brez predhodne ocene koagulograma. Ne smemo pozabiti, da anestezija ni le sredstvo za preprečevanje kritičnega stanja in ustvarjanje mirnih pogojev delovanja, temveč tudi močan dejavnik pri optimizaciji kompenzacijskih procesov poškodovanega organizma.

Izbira metode anestezije poteka ob upoštevanju stanja ranjenih, lokalizacije poškodb, narave in trajanja predvidene operacije, nujnosti njegovega izvajanja in strokovnega usposabljanja anesteziologa. Poleg tega se upošteva zdravstveno in taktično stanje. V lokalni vojni na stopnji upodabljanja MHE je možno uporabiti skoraj vse dosežke sodobne anesteziologije. Hkrati je v veliki vojni zaradi velikega števila ranjenih in težke zdravstvene in taktične situacije izbira metode anestezije lahko bistveno omejena.

Z vidika postopne obravnave ranjenih kot del anestetične oskrbe se zagotavlja usposobljena in specializirana oskrba (Yu.S. Polushin).

Kvalificirana anestetična pomoč zagotavlja zaščito ranjenega pred kirurško travmo s standardiziranimi metodami anestezije: ožičenje in pleksus, ne-vdihavanje s spontanim dihanjem (predvsem ketamin), multikomponenta s sapnično intubacijo in mehansko prezračevanje (ataralgezija, nevroleptičestoza), vdihavanje, inhalacija in inhalacija.

Pri zagotavljanju specializirane anestezijske nege se uporabljajo tudi vsi sodobni načini anestezije, vključno z epiduralno in spinalno, poudarek je na individualizaciji njegovega izvajanja, ob upoštevanju podatkov poglobljenih kliničnih, funkcionalnih, laboratorijskih preiskav, spremljanja spremljanja med operacijo.

6.3. REANIMATOLOŠKA POMOČ Rana

Zdravstvena oskrba ranjenih v življenjsko nevarnem stanju je razdeljena na nujno oskrbo (ki je del prve, predbolnišnične in prve medicinske pomoči) in oživljanje (kvalificirano in specializirano) oskrbo.

6.3.1. Nujna oskrba ranjenih

Nujna pomoč je ukrep prve pomoči, prve pomoči in prve pomoči, namenjen neposredno reševanju življenja ranjenih in zagotavljanju njegove prevoznosti.

Nujni ukrepi za ranjence so predstavljeni v tabeli. 6.3.

6.3.2. Oživljanje zaradi poškodb. Primarni in napredni kompleksi za oživljanje

Pravzaprav se oživljanje nanaša na nujno oskrbo in se izvaja z razvojem terminala. Terminal je stanje, pri katerem progresivne funkcionalne in presnovne motnje ogrožajo življenje ranjenega zaradi pomanjkanja krvnega obtoka ali njegove neučinkovitosti (SAD manj kot 50 mm Hg), prenehanja dihanja (lahko se pojavijo patološki tipi dihanja - Chain - Stokes, Biota). V tem stanju se razlikujejo predagonija, agonija in klinična smrt.

Tabela 6.3. Nujna oskrba kritično ranjenih

V primeru nenadnega umiranja (akutna masivna izguba krvi, asfiksija) lahko telo takoj iz stanja funkcionalne kompenzacije, mimo pred-agonije in agonije, vnese stanje klinične smrti, med katero pride do zastoja srca (cirkulacije).

• Glavni znaki srčnega zastoja (krvnega obtoka) so: Pomanjkanje utripanja velikih žil. • Pomanjkanje srčnih tonov.

• Spremembe barve kože (bledica ali cianoza). • Izguba zavesti (10-12 sekund po srčnem zastoju). • Prenehanje dihanja (po srčnem zastoju postane agonalen in se po 20-30 sekundah ustavi, možna pa je tudi primarna apneja). • Konvulzije, ki se pojavijo hkrati z izgubo zavesti ali

• po nekaj sekundah. Dilatacija učencev 20-30 let po zastoju srca. • Elektrokardiografski (EKG) podatki (odvisno od vrste)

srčni zastoj). Z razvojem klinične smrti so ukrepi za oživljanje standardni, ne glede na vzrok smrti.

Pri kardiopulmonalni reanimaciji (CPR) se razlikujejo primarni in napredni reanimacijski kompleksi.

Primarni reanimacijski kompleks je zagotovitev prehoda zgornjih dihal z uporabo najenostavnejših metod, mehansko prezračevanje od ust do ust (v nosu), posredna masaža srca. Lastni primarni kompleks za oživljanje naj ne bi le zdravstveni delavci, ampak tudi nemedicinsko osebje.

Napredni kompleks za oživljanje vključuje uporabo različnih posebnih metod (strojna ventilacija, defibrilacija itd.) In farmakološka sredstva. Imeti jih morajo zdravniki vseh posebnosti.

Obnavljanje dihalnih poti se izvaja z naslednjimi zaporedno izvedenimi metodami:

• trojni vnos (spuščanje glave, razširitev spodnje čeljusti naprej, odpiranje ust); • odstranjevanje tujkov in tekočin iz ust in grla; • vstavitev zračnega kanala, trahealno intubacijo ali konikotomijo; • rehabilitacija traheobronhialnega drevesa.

IVL se izvaja s pihanjem zraka "iz ust v usta" ali "ust v nos" s frekvenco 15 udarcev na minuto. Trajanje inhalacijske faze je vsaj 50% časa dihalnega cikla. Učinkovitejša IVL, ki se izvaja skozi endotrahealno cev z ročnimi (DP-10, DP-11) ali avtomatskimi (DAR-05) napravami, kar omogoča uporabo mešanice kisika in zraka.

Obnova in vzdrževanje krvnega obtoka se začne z indirektno (zaprto) masažo srca. Pogostost potiska prsnice 60-80 na minuto, njeno premikanje v smeri hrbtenice - 4-5 cm. Če ena oseba opravi oživljanje, potem se vsaka dva vdiha izmenjujeta s 15 udarci srčne masaže. V primerih, ko pomoč zagotavljajo 2 osebi, se vsak dih izmenjuje s 5 šoki.

Po začetku oživljanja je potrebno ustaviti zunanjo krvavitev z vsemi razpoložljivimi metodami (pritisk s prstom na posodo, povoj s tlakom, hemostatični podveznik). Da bi povečali pretok venske krvi v srce in izboljšali cerebralni krvni pretok, je priporočljivo dvigniti spodnje okončine ali dati ranjen položaj, če je glava operativne mize (funkcionalna postelja) spuščena.

Nadaljnje aktivnosti se izvajajo glede na vrsto zastoja srca (krvni obtok) na podatkih EKG.

• Kadar je potrebna ventrikularna fibrilacija ali ventrikularna tahikardija brez impulza, je treba opraviti naslednje korake: defibrilirati do 3-krat hitreje s povečano energijo razelektritve (200-360 J), pri izdihu z minimalnimi časovnimi presledki med izpusti. Med polnjenjem defibrilatorja se nadaljuje mehanska ventilacija in posredna masaža srca. • Ocenite srčni utrip. Ugotoviti je mogoče naslednje ritme: a) trajno (ponavljajoče se) ventrikularno fibrilacijo ali ventrikularno tahikardijo; b) asistola; c) električna aktivnost brez pulzov; d) normalni ritem s ponovno vzpostavitvijo spontanega pretoka krvi. • Če je potrebna stalna (ponavljajoča) ventrikularna fibrilacija ali ventrikularna tahikardija: - nadaljevanje CPR;

- intravensko damo 1 mg adrenalina (1 ml 0,1% raztopine) vsakih 3-5 minut;

- proizvedejo defibrilacijo (360 J) 30-60 sekund po dajanju adrenalina po shemi defibrilacije - adrenalin - defibrilacija - adrenalin itd.; - če je zdravljenje neučinkovito, injicirajte intravensko tok lidokaina 1,5 mg / kg (1,5 ml 1% raztopine na vsakih 10 kg telesne mase) v 3-5 minutah do skupnega odmerka 3 mg / kg (3 ml 1% raztopine na t vsakih 10 kg telesne teže) in pri ponovni vzpostavitvi hemodinamsko učinkovitega ritma po prvem injiciranju uvajamo lidokain intravensko s hitrostjo 2 mg / min (2 ml 1% raztopine vsakih 10 minut); - z neučinkovitostjo antifibrilacijskih ukrepov, nanesite magnezijev sulfat intravensko v odmerku 1-2 g (4-8 ml 25% raztopine) za 1-2 minuti (v odsotnosti učinka ponovite po 5-10 minutah). Natrijev bikarbonat (1 mmol / kg ali 4,2% raztopina 2 ml / kg intravensko) se uporablja samo, če se srčni zastoj pojavi v ozadju hude acidoze, ki se lahko otkogrigirovat z uporabo tega zdravila; in tudi ob ponovni vzpostavitvi krvnega obtoka po dolgi klinični smrti.

Z asistolo in z električno aktivnostjo srca brez pulza je potrebno.

• 3 do 5 minut pred začetkom pozitivnega učinka ali pojavom fibrilacije (medtem ko se nadaljuje po prejšnji shemi) vnašamo adrenalin intravensko v toku 1 mg (1 ml 0,1% raztopine). • Nadomestite dajanje adrenalina z atropinom (1 mg intravenski bolus (1 ml 0,1% raztopine) v 3-5 minutah na pozitiven učinek ali na skupni odmerek 0,04 mg / kg). • Z očitno neodzivnostjo na adrenalin in atropin uporabite srčni korak z uporabo intraesofagealne sonde-elektrode. Na sl. 6.10-6.12 Predstavljeni so CPR algoritmi za različne vrste srčnih nenormalnosti (po AI Levshankov, 2004).

Naslednji klinični znaki kažejo na učinkovitost CPR.

• Dvig SBP na 70 mm Hg ali jasno valovanje

• glavne arterije (karotidna, femoralna). Zoženje zenic in obnova zeničnih refleksov. • Normalizacija obarvanosti kože. • Obnova spontanega dihanja. • Obnova zavesti.

Sl. 6.10. CPR algoritem za ventrikularno fibrilacijo (VF) ali ventrikularno tahikardijo (VT) brez impulza

Če ni nobene pozitivne dinamike v stanju ranjenih ali razvoj znakov biološke smrti (ki jih je določil zdravnik), se lahko aktivnosti okrevanja ustavijo, v dvomljivih primerih pa se lahko osredotočite na 30-minutni (od začetka) neuspešno obdobje oživljanja.

Sl. 6.11. CPR algoritem za asys

Sl. 6.12. CPR algoritem za električno aktivnost srca brez

Tipične napake in zapleti kardiopulmonalne reanimacije so (po AI Levshankov, 2004):

• poškodba hrbtenjače pri izvajanju trojnega odmerka pri ranjeni osebi z zlomom vratne hrbtenice;

• zlomi reber in prsnice (bolniki s starostjo in starostjo ali prekomerna kompresija prsnega koša med posredno masažo srca), ki lahko povzročijo poškodbe pljuč in razvoj pnevmotoraksa;

• prekomerna inflacija želodca in regurgitacija želodčne vsebine z aspiracijo v dihalne poti zaradi naslednjih razlogov: nepravilen položaj glave; pretirano vdihavanje med mehanskim prezračevanjem z metodo "usta na usta" ali mehanskim ventilatorjem; zelo hitro pihanje zraka;

• nezadostna učinkovitost IVL ob pomanjkanju tesnosti dihalnega trakta;

• oživitelje okužbe (HIV, hepatitis, herpes itd.);

• zapleti, povezani z intubacijo sapnika (poškodba grla, glasnice, aspiracija krvi);

• poškodbe srca med defibrilacijo zaradi visoke energije razelektritve defibrilatorja (več kot 360 J).

6.3.3. Usposobljeno oživljanje

Naloga usposobljene oživitvene oskrbe (1. faza oživljanja) je izvedba standardizirane sindromske terapije, katere cilj je odpraviti hude obtočne in respiratorne motnje s kompleksnimi sredstvi in ​​metodami za to stopnjo medicinske evakuacije, kot tudi s pripravo pred evakuacijo.

Kvalificirano oživljanje oskrbe opravljajo anesteziologi in reanimaterji omedb, omedo SPN na oddelkih za intenzivno nego ranjenih in požgani s pomočjo setov Š-1 (antishock) in AN (anestetik). Na opremi teh vojaških zdravstvenih ustanov so naprave IVL "Faza-5"; sredstva in oprema za infuzijsko transfuzijsko terapijo (ITT), terapijo s kisikom; naprave, naprave in oprema za izvajanje kliničnih študij krvi in ​​urina itd.

• Ukrepi kvalificirane oživitvene oskrbe ranjenih: ocena stopnje okvare dihalnih, obtočnih in izločevalnih sistemov glede na klinične znake;

• kompleksna terapija akutnih respiratornih motenj, vključno z obnovo dihalnih poti, vdihavanjem kisika, mehanskim prezračevanjem, anestezijo in zmanjšanjem splošnih nevro-refleksnih reakcij z anestetiki in nevroleptiki, prevodnimi blokadami, vdihavanjem splošnih anestetikov;

• popravek akutne izgube krvi ITT;

• razstrupljanje s prisilno diurezo;

• preprečevanje in zdravljenje infekcijskih zapletov z zdravili;

• obnavljanje vodnega in elektrolitskega ravnovesja;

• napajanje z delno parenteralno prehrano.

6.3.4. Specializirana oskrba za oživljanje

Specializirana oskrba z oživljanjem je zagotovljena v oddelkih za anesteziologijo in specializirano intenzivno nego VG. Vsebina specializirane oživitvene oskrbe je intenzivna nega in intenzivno opazovanje.

Intenzivna terapija je zdravljenje ranjenih v hudih, izjemno težkih in kritičnih razmerah z metodami umetnega nadomeščanja funkcij vitalnih organov in sistemov.

Intenzivno opazovanje - uporaba nadzornih in ekspresnih kontrolnih metod za zgodnje odkrivanje sprememb v delovanju vitalnih organov in sistemov.

Intenzivna terapija za ranjence je lahko končno učinkovita le s pravočasnim in ustreznim izvajanjem kirurških posegov, namenjenih obnovi anatomske celovitosti poškodovanih telesnih struktur in preprečevanju zapletov travmatske bolezni. Specifičnost intenzivne oskrbe ranjenih je določena s patogenezo travmatične bolezni. Strateška naloga intenzivne nege je zagotoviti pogoje za normalno uporabo nujnih in dolgoročnih kompenzacijskih procesov, njeno glavno načelo pa je načelo naprednega zdravljenja. Intenzivna terapija se izvaja v predoperativnem obdobju, med izvajanjem kirurških posegov in po operaciji po enem programu, ob upoštevanju skupnega cilja in zasnove zdravljenja. Upoštevati mora naravo in količino nujne oskrbe, ki se zagotavlja v naprednih fazah medicinske evakuacije, biti celovita, patogenetska, standardizirana in se osredotoča na posameznika.

Izvajanje načel intenzivne terapije pri ranjencih je olajšano z uvedbo objektivnega točkovnega sistema za resnost poškodb po merilih VPCh-P (PR) in VPCh-P (MT) in dinamično oceno resnosti stanja (lestvica resnosti VPC-SP, VPC-SG, VPC-SS). ). Metode objektivnega točkovanja omogočajo tudi zanesljivo odkrivanje modrice na ranjencu (merilo VPC-SU), prepoznavanje skupin z visokim tveganjem za nastanek zapletov, kot so sindrom maščobne embolije VPC-SZHE (P), posttraumatska insuficienca prebavil, akutni sindrom dihalne stiske itd.

Glavna področja intenzivne oskrbe ranjenih so:

• odpravljanje motenj cirkulacije, ravnotežje vode in elektrolitov ter kislinsko-bazno stanje;

• preprečevanje in zdravljenje ARF;

• odpravljanje motenj hemostaze;

• zmanjšanje travmatske endotoksikoze;

• preprečevanje in zdravljenje posttraumatske insuficience prebavil, odpovedi jeter in ledvic;

• preprečevanje in zdravljenje generaliziranih infekcijskih zapletov;

• intenzivna terapija imunske pomanjkljivosti;

• normalizacija presnovne reakcije na travmo;

• ustrezna oskrba z energijo in plastiko. Pri odpravljanju motenj krvnega obtoka pri ranjenjih si je treba prizadevati za zagotovitev normalne kisikove zmogljivosti krvi (transfuzije krvi s izgubo krvi več kot 1,5 l) in ohranjanje optimalnih vrednosti hematokrita za prenos kisika (0,32-0,34 l / l), vodenje hemodilucije s kristaloidnimi infuzijami in koloidni pripravki. Priporočljivo je darovati kri majhnega roka trajanja (do 2 dni). Pri akutni množični izgubi krvi z zmanjšanjem v vrtu pod 70 mm Hg in neučinkovitost ITT v 2-3 venah za 20 minut, je priporočljivo vnesti kri in krvne nadomestke skozi sistemski krvni obtok, kar se doseže s punkcijo femoralne arterije, čemur sledi vnos katetra v aorto. Za poškodovane preživele akutne travmatične bolezni je treba količino ITT razumno omejiti, pri čemer je treba skrbno pretehtati ravnovesje tekočin. Potrebno je uporabiti zgodnje enteralno (sondo) injekcijo tekočin, ki omogoča zmanjšanje volumna raztopin, ki se dajejo intravensko.

Za izboljšanje kontraktilnosti miokarda se uporabljajo zdravila, ki izboljšajo koronarni krvni pretok (nitrati, dopamin v majhnih odmerkih) in presnovo v kardiomiocitih (aktovegin, neoton). Pri dekompenziranem srčnem popuščanju je zagotovljena inotropna podpora.

V intenzivni negi post-travmatskega ODN, podaljšanega (6-24 ur) in podaljšanega (več kot 24 ur) umetnega in sinhroniziranega asistiranega prezračevanja pljuč je v središču pozornosti. Uporabljajo se posebni načini mehanske ventilacije s pozitivnim končnim ekspiracijskim tlakom (PEEP) z inverzijo faz dihalnega cikla. Sanitacija in terapevtska fibrobronhoskopija (FBS) se pogosto uporabljata. Za preprečevanje sindroma dihalne stiske je treba v 3 do 4 dneh uporabiti glukokortikoide v velikih odmerkih (15 mg / kg prednizolona na dan) za stabilizacijo membran alveolarne kapilare. Za izboljšanje mikrocirkulacije v pljučih je možno uporabljati krvne nadomestke na osnovi perfluoroogljikov (perftoran). Pripravki površinsko aktivnih snovi prispevajo k izboljšanju difuzije kisika skozi alveolarne kapilarne membrane. Če obstaja veliko tveganje za razvoj sindroma akutne respiratorne stiske (huda poškodba prsnega koša, akutna huda in zelo huda izguba krvi, huda sepza), je priporočljivo uporabiti invazivne hemodinamske metode spremljanja - PiCCO plus arterijski monitor, Swan-Ganz kateter.

Za korekcijo motenj hemostaze se uporabljajo neposredni antikoagulanti (heparin), antienzimski pripravki (kontrikal, ponos), sveže zamrznjena plazma in koncentrat trombocitov med trombocitopenijo.

Boj proti endotoksikozi ranjenih se izvaja predvsem z aktiviranjem naravnih sistemov za razstrupljanje telesa - jetrno-ledvično, dihalno. Uporabljena zdravila, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo v teh organih, uporabljajo silijo diurezo, enterosorpcijo, sorpcijo skozi rano. Pri hudi endotoksikozi se uporabljata dolgotrajna hemofiltracija, izmenjava plazme s sorpcijo plazme in hemoksigenacija.

Komplikacije gastrointestinalnega trakta pri ranjencih preprečujejo vnos premaznih sredstev v želodčno cevko,₂-blokatorji (histodil), zdravila, ki izboljšajo mikrocirkulacijo v submukoznem sloju črevesja (amlodipin), substratni anti-hipoksanti (pripravki iz jantarne kisline - kohitum, reamberin).

Za preprečevanje in zdravljenje posttraumatske jetrne insuficience, 5-10% raztopin glukoze, vitamina B, askorbinske kisline, nikotinske kisline, gluko-kortikoidov, zdravil za izboljšanje presnove hepatocitov (esenciala, heptral, hepatum, bemitil) in zmanjšanje njihovega edema ( nevtralizirajo amonijeve spojine (glutamin). Pomembna je normalizacija krvnega pretoka v jetrih (izločanje hipovolemije, anemija, dajanje kardiotonikov, izločanje črevesne pareze), zmanjšanje zastrupitve s presnovnimi produkti. Dodeljena prehrani z omejevanjem vnosa beljakovin, zlasti živalskih (boljši prebavljivi ogljikovi hidrati).

Za preprečevanje posttraumatskega ARF je izločanje hipovolemije pomemben ukrep, dopamin se lahko daje v majhnih odmerkih (1-3 mcg / kg / min). Z razvojem ARF se skupaj s saluretiki uporabljajo zdravila za lajšanje hiperkalemije (kalcijev glukonat, koncentrirane raztopine glukoze z insulinom). Za zmanjšanje draženja črevesne sluznice zaradi produktov metabolizma dušika in zmanjšanje ravni azotemije se enterosorpcija izvaja z ogljikovimi sorbenti. Z neučinkovitostjo konzervativnih metod obravnave razvite akutne ledvične odpovedi in z njenim napredovanjem, uporabljamo ekstrakorporalno razstrupljanje (hemofiltracija, hemodializa). Indikacije za nadomestno zdravljenje so hiperkaliemija z znaki EKG, hiperhidracija s pljučnim edemom, progresivna azotemija s sečnino nad 33 mmol / l in dekompenzirana metabolična acidoza z BE t