Kako se pri otroku manifestira in zdravi trombocitopenična purpura?

Trombocitopenična purpura pri otrocih je eden od pogostih vzrokov za povečano krvavitev v pediatrični praksi. V 85% primerov, če je ta simptom prisoten, je ta diagnoza pomembna. To kaže na pomanjkanje trombocitov - glavne celice, ki pomagajo ustaviti krvavitev. Prva omemba simptomov bolezni sega v čas Hipokrata. Toda šele leta 1735 ga je Verlgof označil kot samostojno patologijo (zato velja Verlhofova bolezen za nazivno ime).

Razlogi

Idiopatska trombocitopenična purpura pri otrocih je povezana z imunskimi mehanizmi poškodb trombocitov, ki so jih znanstveniki odkrili pred več desetletji.

Prej niso bili znani vzroki tega stanja, zato je bila bolezen dobila idiopatski status (v dobesednem prevodu - "neznani vzrok"). Trenutno se ta izraz nadomesti z imunsko purpuro.

Delovanje izzivalnih dejavnikov vodi do tvorbe imunoglobulinov (protiteles), usmerjenih proti celičnim membranam trombocitov, na katere so vezane. Posledica tega je njihova prezgodnja smrt. Istočasno je v kostnem mozgu opaziti aktivno razmnoževanje prediktorjev trombocitov (megakariociti), vendar je hitrost tega procesa veliko nižja od stopnje uničenja.

Najpogostejši dejavniki, ki izzovejo razvoj trombocitopenije pri otrocih, so virusne okužbe - ošpice, rdečke, gripa, kozice in drugi. To je zato, ker virusni delci delujejo kot hapten, ki se vstavi v celično membrano. Posledično se njegovi antigeni spremenijo in postanejo tuji. Proti njim oziroma proti trombocitom nastajajo protitelesa, ki poškodujejo celice. Podobno se imunski zapleti razvijejo, če se cepiva dajejo, če kontraindikacije niso bile upoštevane (predvsem okužbe dihal pri otroku v času cepljenja). Nekatere zdravilne učinkovine se lahko vključijo tudi v trombocitno membrano, kar povzroči njeno uničenje. V zvezi s tem je potrebna posebna skrb pri imenovanju zdravil, kot so: t

• Paracetamol
• Aspirin
• Ampicilin
• Antikonvulzivi (antikonvulzivi).

Starši morajo vedeti, da je treba med zdravljenjem s temi zdravili vsak dan pregledati kožo in sluznico otroka zaradi možnih petehialnih krvavitev.

Novorojenčki lahko razvijejo tudi purpuro. Razlog za to so protitelesa, ki so prodrla od matere. Lahko poškodujejo otrokove trombocite, katerih antigeni so 50% identični očem. Zato so bili maternemu organizmu tuji, kar je povzročilo imunsko stimulacijo.

Glede na lastnosti nastalih protiteles so lahko hemoragična purpura pri otrocih štirih glavnih skupin:

1. Alloimuna je purpura novorojenčkov, pri kateri škodljivi učinek kažejo protitelesa matere, ki so vstopila v krvni obtok otroka, in purpura po transfuziji krvi (tvorijo se protitelesa za darovalce trombocitov)
2. Lastna protitelesa za lastne nespremenjene trombocite
3. Heteroimuna - virusna in vrsta zdravila (protitelesa nastanejo šele potem, ko se virus ali molekula zdravila kombinira z membrano trombocitov; če teh dejavnikov ni, se ne aktivirajo imunski mehanizmi)
4. Avtoimunska protitelesa proti modificiranim antigenom trombocitov.

Purpura pri otrocih je po značilnostih toka deljena na akutno in kronično. Meja med njimi je časovni interval šestih mesecev. Če laboratorijski in klinični znaki po 6 mesecih ali manj popolnoma izginejo, je to akutna purpura. Vse druge možnosti se nanašajo na kronični potek. Pogosto se lahko ponavlja, redko se ponavlja in se neprekinjeno ponavlja. Zadnja možnost je najtežja.

Simptomi

V 90% primerov je pri otrocih trombocitopenična purpura akutna, povezana z virusno okužbo. V takšnih okoliščinah se neodvisno okrevanje in normalizacija ravni trombocitov ponavadi pojavi v 1-3-6 mesecih. Pojasnjuje se s postopnim (pogosto počasnim) odstranjevanjem ustreznih protiteles po ozdravitvi vzročne okužbe. Vendar pa imajo nekateri otroci proces kroničenja. To je nemogoče predvideti.

Glavni simptom purpure je pojav krvavitev na koži in sluznicah. Njihova velikost je lahko različna - od majhnih točk do velikih točk, kot so modrice. Pojavijo se tudi pri najmanjšem dotiku. Pojavijo se lahko spontano (brez povezave z zunanjim dejavnikom), če je število trombocitov manjše od 50 tisoč. Če je raven teh krvnih celic manjša od 30 tisoč, obstaja tveganje za življenje zaradi možnosti krvavitve v možganih (to tveganje je 1-2%). Njegova največja verjetnost pri bolnikih z naslednjimi dejavniki:

1. Krvavitev v sluznici
2. Očesna krvavitev - beločnica ali mrežnica
3. Generaliziran kožni izpuščaj
4. Uporaba aspirina ali drugih salicilatov
5. Prisotnost travmatske poškodbe glave v zgodovini.

Osip na koži in sluznicah s trombocitopenično purpuro ima značilne lastnosti:

• Različne oblike
• Različni odtenki modric
• Asimetrija.

Poleg kožnih simptomov se kaže tudi hemoragični sindrom:

1. Neustrezna huda krvavitev po ekstrakciji zoba
2. Spontano izločanje krvi iz nosu
3. Pogosto krvavijo dlesni
4. Pojav krvi v urinu
5. Bogate in dolgotrajne menstruacije pri dekletih.

Diagnostično iskanje

Diagnoza trombocitopenične purpure je določena z izključitvijo, kadar ni mogoče ugotoviti drugega razloga za povečano krvavitev in zmanjšanje števila trombocitov na podlagi rezultatov pregleda. Če sumite na to bolezen, priporočamo posebne teste in teste:

• Določanje ravni trombocitov v krvi (diagnostični nivo - manj kot 150 tisoč) in retikulocitov (za katere je značilna povečana količina, ki odraža kompenzacijsko reakcijo kostnega mozga)
• Preizkusi stiskanja in manšete, ki določajo povečano krhkost krvnih žil
• Punktiranje kostnega mozga in proučevanje njegove celične sestave (povečano število megakariocitov, iz katerih so naknadno nastali trombociti). Ta študija je kljub svoji invazivnosti obvezna, ker izogiba se diagnostičnim napakam, ki vodijo k nerazumni terapiji
• Študija mikroskopske strukture trombocitov pri bližnjih sorodnikih za izključitev dednih anomalij
• Določitev časa, v katerem se krvni strdki, kot tudi koncentracija koagulacijskih faktorjev v krvi.

Zdravljenje

Zdravljenje trombocitopenične purpure pri otrocih je treba izvajati samo v bolnišnici. Otroci s sumom na diagnozo se morajo držati mirovanja. Tako boste preprečili pojav mikrotrauma in zmanjšali tveganje za krvavitev. Takoj, ko se število trombocitov v krvi začne povečevati, se režim lahko poveča.

Prehranska prehrana je druga smer zdravljenja. Če otrok prejme kortikosteroide, je treba v prehrani povečati koncentracijo beljakovin in kalija. Hrana mora biti čistena in ne vroča. Porabiti ga je treba v majhnih količinah. Količina tekočine, ki jo pijete, se poveča. Če se je razvila purpura novorojenčkov, je dojenje omejeno materino mleko vsebuje "nevarna" protitelesa. Dojenje je dovoljeno, ko se število trombocitov približa normalnemu.

Zdravljenje z vsemi bolniki ni na voljo. Zdravilo je indicirano samo za otroke s povečanim tveganjem za krvavitev v notranjih organih. Če krvavitev ni, priporočamo aktivni nadzor. Ob pojavu najmanjših kliničnih znakov, ki kažejo na hemoragični sindrom (krvavitev), je treba začeti zdravljenje z zdravili. Temelji na imenovanju kortikosteroidov. Imajo kompleksen terapevtski učinek:

• blokira tvorbo protiteles
• povečanje proizvodnje trombocitov v kostnem mozgu
• motijo ​​povezavo protiteles z antigeni.

Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili in visokim tveganjem za intracerebralno krvavitev je edina metoda zdravljenja nujna kirurška odstranitev vranice. Vendar je treba pretehtati stopnjo operativnega tveganja, povezanega s krvavitvami. Zato je pred operacijo predpisan 3-dnevni potek kortikosteroidov.

Simptomatsko zdravljenje je indicirano za otroke s purpuro:

1. poveča moč žilne stene
2. inhibitorji fibrinolitičnega uničenja krvnih strdkov
3. vitamin C
4. hemostatska goba.

Otrok, pri katerem je prišlo do trombocitopenične purpure, mora hematolog opazovati 5 let, v odsotnosti okrevanja pa vse življenje. Ti otroci morajo upoštevati nekatera priporočila, ki zmanjšujejo tveganje za ponovitev bolezni ali nove bolezni:

• na ravni trombocitov je treba ustaviti manj kot 100 tisoč športnih aktivnosti
• Kis in njegovi proizvodi niso dovoljeni v obroku hrane (ocetna kislina zmanjša agregacijo trombocitov)
• med prehladi in vročino, ne morete jemati aspirina in drugih salicilatov
• iz fizioterapije je prepovedan UHF in UFO
• podnebja ni mogoče spreminjati 5 let
• na ravni trombocitov manj kot 100 tisoč, intramuskularne injekcije so prepovedane
• Prepovedano je biti na neposredni sončni svetlobi in v solariju.

Trombocitopenična purpura

Trombocitopenična purpura je vrsta hemoragične diateze, za katero je značilna pomanjkanje rdečih krvnih ploščic - trombocitov, ki jih pogosto povzročajo imunski mehanizmi. Znaki trombocitopenične purpure so spontana, večkratna, polimorfna krvavitev v koži in sluznici, kot tudi iz nosne, gingivalne, maternične in druge krvavitve. Če obstaja sum na trombocitopenično purpuro, se ocenijo anamnestični in klinični podatki, splošna krvna slika, koagulogram, ELISA, mikroskopija umazanije v krvi, punkcija kostnega mozga. Za terapevtske namene bolnikom predpisujemo kortikosteroid, hemostatična zdravila, citostatično zdravljenje, opravimo splenektomijo.

Trombocitopenična purpura

Trombocitopenična purpura (Verlgofova bolezen, benigna trombocitopenija) je hematološka patologija, za katero je značilna kvantitativna pomanjkljivost trombocitov v krvi, ki jo spremlja nagnjenost k krvavitvam, razvoj hemoragičnega sindroma. Pri trombocitopenični purpuri se raven trombocitov v periferni krvi bistveno zmanjša pod fiziološko - 150x10 9 / l z normalno ali rahlo povečanim številom megakariocitov v kostnem mozgu. Pogostost pojavljanja trombocitopenične purpure je na prvem mestu med drugimi hemoragičnimi diatezami. Bolezen se ponavadi kaže v otroštvu (z vrhuncem v zgodnjem in predšolskem obdobju). Pri mladostnikih in odraslih se pri ženskah patologija pojavlja 2-3 krat pogosteje.

Razvrstitev trombocitopenične purpure upošteva njene etiološke, patogenetske in klinične značilnosti. Obstaja več možnosti - idiopatska (Verlgofova bolezen), izo-, trans-, hetero- in avtoimunska trombocitopenična purpura, simptomski kompleks Verlgof (simptomatska trombocitopenija).

S pretokom izločajo akutne, kronične in ponavljajoče se oblike. Akutna oblika je bolj značilna za otroke, traja do 6 mesecev z normalizacijo ravni trombocitov v krvi, nima recidivov. Kronična oblika traja več kot 6 mesecev in je pogostejša pri odraslih bolnikih; ponavljajoč - ima cikličen potek s ponovitvami epizod trombocitopenije po normalizaciji ravni trombocitov.

Vzroki trombocitopenične purpure

V 45% primerov se pojavi idiopatska trombocitopenična purpura, ki se spontano razvija brez očitnega razloga. V 40% primerov trombocitopenije pred različnimi 2-3 tedni pred tem potekajo različne nalezljive bolezni (virusne ali bakterijske). V večini primerov gre za infekcije zgornjih dihalnih poti nespecifične geneze, v 20% jih je specifičnih (piščanci, ospice, rdečke, mumps, infekcijska mononukleoza, oslovski kašelj). Trombocitopenična purpura lahko oteži potek malarije, tifusne vročine, leišmanioze, septičnega endokarditisa. Včasih se trombocitopenična purpura pojavi na ozadju imunizacije - aktivne (cepljenje) ali pasivne (dajanje γ - globulina). Trombocitopenično purpuro lahko sproži jemanje zdravil (barbiturati, estrogeni, arzen, živo srebro), dolgotrajna izpostavljenost rentgenskim žarkom (radioaktivni izotopi), obsežna operacija, travma, pretirana insolacija. Obstajajo družinski primeri bolezni.

Večina variant trombocitopenične purpure je imunske narave in je povezana s proizvodnjo protitelesnih protiteles (IgG). Nastajanje imunskih kompleksov na površini trombocitov vodi do hitrega uničenja krvnih ploščic, kar zmanjšuje pričakovano življenjsko dobo na nekaj ur namesto 7-10 dni v normalnih pogojih.

Izoimunsko obliko trombocitopenične purpure lahko povzroči vstop "tujih" trombocitov v kri po večkratni transfuziji mase krvi ali trombocitov ter antigenska nezdružljivost trombocitov matere in ploda. Hetero-imunska oblika se razvije, ko antigensko strukturo trombocitov poškodujejo različni povzročitelji (virusi, droge). Avtoimunsko varianto trombocitopenične purpure povzroča pojav protiteles proti lastnim nespremenjenim antigenom trombocitov in se običajno kombinira z drugimi boleznimi istega izvora (SLE, avtoimunska hemolitična anemija). Razvoj transimunske trombocitopenije pri novorojenčkih se sproži z antitrombotičnimi avtoprotitelivi, ki prehajajo skozi placento matere s trombocitopenično purpuro.

Pomanjkanje trombocitov pri trombocitopenični purpuri je lahko povezano s funkcionalnimi poškodbami megakariocitov, kar je kršitev procesa točkovanja rdečih krvnih plošč. Na primer, kompleks Verlgofov simptom je posledica neučinkovitosti hemopoiesis pri anemiji (B-12 pomanjkljiva, aplastična), akutne in kronične levkemije, sistemske bolezni hematopoetskih organov (retikuloze), kostnega mozga metastaze malignih tumorjev.

Ko nastopi trombocitopenična purpura, pride do kršitve nastanka tromboplastina in serotonina, zmanjšanja kontraktilnosti in povečanja prepustnosti kapilarnih sten. S tem je povezano podaljšanje časa krvavitve, motnje nastajanja tromba in retrakcija krvnega strdka. Pri hemoragičnih eksacerbacijah se število trombocitov zmanjša na posamezne celice v pripravku, v obdobju remisije pa se povrne na raven pod normo.

Simptomi trombocitopenične purpure

Trombocitopenična purpura se klinično manifestira, ko se raven trombocitov zniža pod 50x10 9 / l, običajno 2-3 tedne po izpostavljenosti etiološkemu faktorju. Značilna je krvavitev v petehijskem pestičnem (modricem). Pri bolnikih s trombocitopenično purpuro se pod kožo pojavijo neboleče večkratne krvavitve v sluznice ("suha" različica) in tudi krvavitev ("mokra" različica). Razvijajo se spontano (pogosto ponoči) in njihova resnost ne ustreza moči travmatskega učinka.

Hemoragični izpuščaji so polimorfni (od manjših petehij in ekhimoze do velikih modric in modric) in polikromne (od svetlo vijolično-modre do bledo rumeno-zelene, odvisno od časa videza). Najpogosteje pride do krvavitev na sprednji površini trupa in okončin, redko na obrazu in vratu. Krvavitve se določajo tudi na sluznici tonzile, mehkega in trdega neba, konjunktivi in ​​mrežnici, bobniču, maščobnem tkivu, parenhimskih organih in seroznih membranah možganov.

Patognomonična intenzivna krvavitev - nosna in gingivalna, krvavitev po odstranitvi zob in tonzilektomija. Pojavi se lahko krvavitev, krvavo bruhanje in driska, kri v urinu. Pri ženskah običajno prevladujejo maternične krvavitve v obliki menoragije in metroragije ter ovulacijska krvavitev v trebušno votlino s simptomi zunajmaternične nosečnosti. Tik pred menstruacijo se pojavijo hemoragični elementi kože, nos in druge krvavitve. Telesna temperatura ostaja normalna, možna tahikardija. Trombocitopenična purpura ima zmerno splenomegalijo. Pri obilnih krvavitvah se razvijejo anemija notranjih organov, hiperplazija rdečega kostnega mozga in megakariociti.

Oblika zdravila se kaže kmalu po zaužitju zdravila, traja od 1 tedna do 3 mesecev s spontanim okrevanjem. Za sevno trombocitopenično purpuro je značilna huda hemoragična diateza s prehodom kostnega mozga v hipo- in aplastično stanje. Infantilna oblika (pri otrocih, mlajših od 2 let) ima akutni začetek, hudo, pogosto kronično in izrazito trombocitopenijo (9 / l).

Med trombocitopenično purpuro so zaznana obdobja hemoragične krize, klinične in klinične hematološke remisije. Pri hemoragičnih krizah, krvavitvah in laboratorijskih spremembah so izrazite krvavitve med klinično remisijo trombocitopenije. Pri popolni remisiji ni krvavitve in laboratorijskih sprememb. Akutna posthemoragična anemija je opažena s trombocitopenično purpuro z veliko izgubo krvi in ​​kronično anemijo z dolgotrajno kronično obliko.

Najhujši zaplet - krvavitev v možganih se razvija nenadoma in hitro napreduje, spremljajo pa jo omotica, glavobol, bruhanje, napadi, nevrološke motnje.

Diagnoza trombocitopenične purpure

Diagnozo trombocitopenične purpure določi hematolog ob upoštevanju zgodovine, značilnosti poteka in rezultatov laboratorijskih študij (klinična analiza krvi in ​​urina, koagulogram, ELISA, mikroskopija krvnih razmaz, punkcija kostnega mozga).

Močno zmanjšanje števila trombocitov v krvi (9 / l), povečanje časa krvavitve (> 30 min), protrombinski čas in APTT, zmanjšanje stopnje ali odsotnost retrakcije strdka kažejo na trombocitopenično purpuro. Število levkocitov je običajno v normalnih mejah, anemija se pojavi s pomembno izgubo krvi. Na višku hemoragične krize odkrivamo pozitivne endotelijske vzorce (ščepec, podveze, injekcije). V razmazu krvi se določi povečanje velikosti in zmanjšanje zrnatosti trombocitov. Pripravek rdečega ali kostnega mozga kaže normalno ali povečano število megakariocitov, prisotnost nezrelih oblik, vezavo trombocitov v majhnih točkah. Avtoimunsko naravo purpure potrjuje prisotnost protitrombocitnih protiteles v krvi.

Trombocitopenična purpura se razlikuje od aplastičnih ali infiltracijskih procesov kostnega mozga, akutne levkemije, trombocitopatije, SLE, hemofilije, hemoragičnega vaskulitisa, hipo- in disfibrinogenemije, juvenilne maternične krvavitve.

Zdravljenje in prognoza trombocitopenične purpure

Pri trombocitopenični purpuri z izolirano trombocitopenijo (trombociti> 50x10 9 / l) brez hemoragičnega sindroma zdravljenje ni izvedeno; z zmerno trombocitopenijo (30-50 x10 9 / l) je zdravljenje z zdravili indicirano v primeru povečanega tveganja za krvavitev (arterijska hipertenzija, razjeda želodca in 12 razjed dvanajstnika). Ko se raven trombocitov 9 / l izvaja v bolnišnici brez dodatnih dokazov.

Krvavitev se ustavi z uvedbo hemostatskih zdravil, topično apliciranih hemostatskih gob. Kortikosteroidi so predpisani z nižjimi odmerki, da vsebujejo imunske reakcije in zmanjšajo vaskularno prepustnost; hiperimunskih globulinov. Pri veliki izgubi krvi so možne transfuzije plazme in oprane rdeče krvne celice. Infuzije mase trombocitov pri trombocitopenični purpuri niso prikazane.

Pri bolnikih s kronično obliko, pri kateri se pojavijo hude krvavitve in krvavitve v vitalnih organih, se opravi splenektomija. Morda imenovanje imunosupresivov (citostatikov). Zdravljenje trombocitopenične purpure je treba, če je potrebno, kombinirati s terapijo osnovne bolezni.

V večini primerov je napoved trombocitopenične purpure zelo ugodna, popolno okrevanje je možno v 75% primerov (pri otrocih - v 90%). Zapleti (npr. Hemoragična kap) so opaženi v akutni fazi, kar povzroča smrt. Trombocitopenična purpura zahteva stalno spremljanje s strani hematologa, izključuje zdravila, ki vplivajo na agregacijske lastnosti trombocitov (acetilsalicilna kislina, kofein, barbiturati), alergeni v hrani, previdnost pri cepljenju otrok, omejevanje insolacije.

Trombocitopenija pri otrocih

Samarska državna medicinska univerza (SamSMU, KMI)

Izobrazbena raven - Specialist
1993-1999

Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje

Vsak otrok povzroča resno zaskrbljenost pri ljubečih starših. In če to ni običajno hladno? Pogoste krvavitve in različne stopnje krvavitve so resen problem. V večini primerov so posledica manifestacije trombocitopenične purpure - nezadostnega imunskega odziva telesa na lastne trombocite.

Bistvo patologije

Trombocitopenična purpura (bolezen Verlgof) kaže na pomanjkanje trombocitov, ki so odgovorni za strjevanje krvi. Telo otroka zazna trombocite kot tuje agente in jih odpravi s povezovanjem imunskega sistema. Izguba trombocitov moti strjevanje krvi in ​​prispeva k krvavitvam. Krvne žile postanejo tanjše in izgubijo elastičnost. Podobno stanje povzroča:

• krvavitve (od manjše točke do velikih hematom);
• ishemične žilne lezije (nastali krvni strdki ovirajo pretok krvi v možganih in notranjih organih).

Bolezen je lahko:

• akutna (traja od enega meseca do šestih mesecev, običajno se konča z okrevanjem);
• kronična (napreduje več kot pol leta, eksacerbacije se izmenjujejo z remisijami).

Z manjšimi premori med remisijami gre za stalno ponavljajočo se obliko bolezni. V skladu z mehanizmi napredovanja obstaja več vrst trombocitopenične purpure:

1. Avtoimunska - posledica druge patologije, kombinirane z lezijami imunskega sistema (hemolitična anemija, eritematozni lupus);
2. Neonatalno - rezultat vnosa ustreznih protiteles matere v telo ploda med fetalnim razvojem;
3. Alloimun - zaradi nezdružljivosti mater in ploda z antigeni trombocitov;
4. Heteroimune - razvija se s strukturnimi spremembami trombocitov, ki so posledica izpostavljenosti virusu ali nekemu drugemu antigenu.
5. Idiopatska - po nepojasnjenih razlogih;
6. Simptomatsko (neimuno) - opaženo pri nekaterih boleznih (okužbah, anemiji, levkemiji).

Vzroki trombocitopenične purpure

Vijolična nima genetskih "vezi", je pridobljena bolezen. Patologija lahko povzroči:

• travma;
• operativna intervencija;
• okužbo;
• jemanje določenih zdravil;
• izvajanje teh ali drugih preventivnih cepljenj.

Pogosteje se trombocitopenična purpura razvije pri otrocih v ozadju obstoječih bolezni (endokarditis, malarija) ali po trpljenju (gripa, norice, ošpice, oslovski kašelj). Primeri bolezni po cepljenju proti gripi.

Obstajajo številni dejavniki, ki vplivajo na zmanjšanje izločanja trombocitov pri otrocih:

• rak živčnega sistema;
• kromosomska patologija;
• splošne motnje v procesu tvorbe krvi;
• intrauterina zastrupitev z nitrofurani, diuretiki, antidiabetičnimi in hormonskimi pripravki;
• huda gestoza, ki spremlja nosečnost mater;
• prezgodnji porod.

Simptomatska trombocitopenična purpura kaže na razvoj kronične sistemske patologije.

Manifestacije bolezni

Trombocitopenična purpura pri otrocih se kaže:

• hemoragična diateza;
• zunanji izpust krvi in ​​notranje krvavitve.

V obeh primerih se na koži otroka pojavijo večkratne hematome, njihova barva se razlikuje od rumenkasto zelene do lila. Modrice so lokalizirane v pregibih komolcev, kolen, obraza, vratu, prsih, trebuhu in bolj vidne zjutraj. Za drugo obliko patologije so značilne tudi pogosto krvavitve iz nosu, krvavitev sluznice, rdečina beljakovin oči. Za manifestacije patologije pri otrocih so značilni:

• asimetrija, večbarvnost, nepredvidljivost;
• neskladje med intenzivnostjo zunanjih vplivov;
• raznolikosti.

Najbolj resna, a izredno redka posledica patologije je krvavitev v možgansko regijo. Spremljajo ga:

• omotica in glavoboli;
• bruhanje;
• mišični krči;
• znaki meningitisa;
• nevrološki simptomi;
• komo.

Diagnoza patologije

Pri diagnosticiranju trombocitopenične purpure določite vrsto krvavitve in izzivalne dejavnike. Zdravnik se zanima za predhodno opažene primere krvavitve pri majhnem bolniku in njegovi ožji družini.

Fizikalni pregled razkriva povezane bolezni (nenormalnosti v razvoju organov in tkiv). V večini primerov je test »ščepec« in test na manšeti. Izjema je prisotnost generaliziranega kožnega hemoragičnega sindroma, krvavitev sluznice in starost otroka manj kot tri leta. Dodatni diagnostični ukrepi vključujejo:

• splošni krvni test (določanje koncentracije trombocitov in prekurzorjev eritrocitov);
• jemanje vzorca kostnega mozga in ocenjevanje mielograma (koncentracija megakariocitov);
• krvni test za prisotnost protiteles, virusov, imunoglobulinov;
• urina;
• Radiografija prsnega koša;
• oceno kromosomov;
• ultrazvok ščitnice, organi peritoneja.

Pred punkcijo se otroku dajo pomirjevala, ker lahko povečanje intrakranialnega tlaka povzroči cerebralno krvavitev. Če obstajajo dokazi, preučite morfologijo in funkcionalnost krvnih ploščic pri mladem pacientu in njegovih družinskih članih ter ocenite kazalnike strjevanja krvi. Pri diagnosticiranju idiopatske trombocitopenične purpure pri otrocih se specialisti soočajo s težko nalogo: treba je izključiti patologije s podobnimi manifestacijami:

• dedni nefritis;
• Robertsov sindrom;
• hipoplastična oblika trombocitopenične purpure novorojenčkov;
• Gasserjeva bolezen;
• trombohemoragični sindrom;
• pomanjkanje vitamina A₁₂;
• rakasta patologija krvi;
• okužba s helminti.

Zdravljenje trombocitopenične purpure pri otrocih

Če patologijo spremljajo zapleti, je nujno potrebno zdravljenje pri vsaki koncentraciji trombocitov v krvni plazmi. Če ni zapletov, odločitev o potrebi po terapiji sprejme hematolog. Trajanje toka trombocitopenične purpure vpliva na pričakovano življenjsko dobo protiteles na trombocite - od 4-6 tednov do šest mesecev.

Če ni krvavitve, se majhnemu bolniku običajno da opazovanje brez zdravljenja. Pod podobnimi pogoji se subkutane krvavitve izlivajo v 7-10 dneh. Število krvnih ploščic v krvi se postopoma normalizira. Za manjše krvavitve in plitko trombocitopenijo pri novorojenčkih je predpisano simptomatsko zdravljenje (kalcijev pantotenat, etamzilat natrij).

Za vse simptome krvavitve kože otroka namestimo v bolnišnico. V akutni fazi bolezni je obvezen počitek na postelji - da bi se izognili nenamernim poškodbam. Z zmanjšanjem intenzivnosti krvavitev se podaljšajo omejitve počitka. Mlademu bolniku je predpisana terapija z glukokortikosteroidi. Odstranjujejo povečano občutljivost telesa, preprečujejo neželene imunske reakcije, imajo protivnetne in antialergijske učinke. Koncentracija trombocitov se poveča.

Za oceno učinkovitosti zdravljenja se preveri raven protiteles proti trombocitom v krvi. Pri zdravljenju anemije, ki se je razvila pri otrocih zaradi izgube krvi, so prikazana zdravila, ki spodbujajo tvorbo krvi. Transfuzijo posamezno izbranih opranih eritrocitov opravimo le s hudo anemijo v akutni obliki.

Splenektomija

Prikazana je popolna ali delna odstranitev vranice:

• s smrtno nevarno izgubo krvi;
• v primeru nenadne izgube krvi;
• z zmanjšanjem koncentracije trombocitov pod 30 tisoč / μl.

Pri otrocih s kronično obliko bolezni se splenektomija izvede, če po večkratnem zdravljenju z glukokortikosteroidi ne pride do trajne remisije. Če je bil načrtovani kirurški poseg izveden strogo v skladu z indikacijami, se remisija opazi pri 98% mladih bolnikov.

Potrebna prehrana

Prehrana otroka z imunsko trombocitopenično purpuro mora biti popolna. Običajno strokovnjaki priporočajo prehrano tabela številka 5. Glukokortikosteroidi prispevajo k izgubi teže in vplivajo na presnovo mineralov, zato otroci potrebujejo hrano z visoko vsebnostjo kalcijevih soli in beljakovin. Treba je jesti živila, obogatena z vitamini C, A, R. Iz prehrane je treba izločiti jedi, ki vsebujejo kis, in konzervirane hrane - lahko vsebujejo aspirin. Kis in aspirin zmanjšata funkcionalno sposobnost krvnih ploščic.

Alergeni v hrani lahko povečajo resnost trombocitopenije, prav tako jih je treba izključiti iz menija. Pri anemiji, ki se je razvila zaradi izgube krvi in ​​hude krvavitve, mora otrok piti veliko tekočine. Hrano je treba jemati majhno, ohlajeno. Zaželjene so gnate jedi. V primeru neonatalne trombocitopenične purpure je treba otroku dati mleko, ki ga dajemo, dva do tri tedne. Nato je dovoljeno hranjenje z materinim mlekom, vendar z nadzorom vsebnosti krvnih ploščic v krvi bolnika.

Preprečevanje patologije

Dinamično opazovanje majhnega bolnika z akutno trombocitopenično purpuro poteka pet let. Kronična oblika patologije pomeni podobno opazovanje, preden je otrok po starosti premeščen v kliniko za odrasle. Z izrazito krvavitev otroka omeji način gibanja - da bi se izognili poškodbam, so tudi igre na prostem prepovedane na ulici.

Imunska trombocitopenija, ki je ne spremlja krvavitev pri otrocih, ne zahteva zdravljenja. Če je otrok aktiven, za preprečevanje, mora izmenično voditi zdravljenje z zdravili rastlinskega izvora in jemati angioprotektivna sredstva (traumel, dicinon, askorutin). Za uporabo v zeliščni medicini:

• vodna paprika;
• zatsegub;
• jagode;
• Šentjanževka;
• koprive;
• pastirska torba;
• rman

Odločitev o uporabi angioprotektorjev in zelišč za preprečevanje mora sprejeti specialist. Sestavine rastline so odvisne od kombiniranih bolezni otroka. Poleg tega je potrebno:

• izogibajte se jemanju aspirina, antikoagulantov, protitrombocitnih sredstev, nitrofuranov;
• opusti fizioterapijo z UHF in UV;
• ne smejo se preseliti v regijo z drugimi podnebnimi razmerami tri do pet let;
• z neznatno krvavitvijo in trombocitno koncentracijo manj kot 100 tisoč / μl, da zavrne intramuskularne infuzije;
• izvaja rutinske zdravniške preglede za ugotavljanje in zdravljenje kroničnih okužb;
• preprečevanje virusnih bolezni;
• izvajati profilaktična cepljenja samo med remisijo.

Značilnosti poteka bolezni pri otrocih

Otroci s trombocitopenično purpuro, skupaj z zdravimi, obiskujejo šolo in sodelujejo v igrah. Omejitve veljajo samo za akutne situacije, pri katerih se raven krvnih plošč zmanjša na 20 tisoč / µl. V takih okoliščinah je treba otroka zaščititi pred poškodbami in ga začasno zaščititi pred aktivnimi gibi. Zmanjšanje števila trombocitov na raven 10 tisoč / μl - indikacija za takojšnjo hospitalizacijo.

Z odpiranjem krvavitve iz nosu otroka, morate udobno sedeti, trdno držati območje pod kostjo na nosu za 10 minut s prsti. Potem mora biti otrok pomirjen še pet minut in v naslednjih nekaj urah opozoriti pred aktivnimi igrami. Zdravniki nujne oskrbe zahtevajo:

• hematom, ki se je pojavil po majhni poškodbi in se hitro širi;
• trdovratno krvavitev iz nosu ali dlesni (po zobozdravstvenih manipulacijah), praske, ki niso zdravilne, kosi;
• poškodbe glave;
• znaki krvi v urinu, blatu in bruhanju;
• pomembna oteklina po zvini ali izpahu.

Svojci, varuške, negovalci, učitelji bi morali spremljati razvoj takšnih manifestacij. Priporočljivo je, da otroku zagotovite majhno kartico, ki označuje diagnozo. Otrok se lahko udeleži športnih tekmovanj in aktivnih iger z ustreznimi kazalci krvnih preiskav. Z nivojem trombocitov 30-50 tisoč / μl se sme opravljati v nekontaktnem športu. Toda tudi v tem primeru je treba paziti, da zaščitimo: blazinice za kolena, čelado, komolce.

Zdravljenje akutnih oblik trombocitopenične purpure pogosto vodi v popolno okrevanje. Patologija je precej zapletena zaradi manifestacij resnih krvavitev, tudi v jajčnikih in možganih. Kronične oblike purpurnega toka v valovih - faze poslabšanja se izmenjujejo s stabilnimi remisijami. Zdravljenje mora odpraviti krvavitve in anemične manifestacije, preprečiti recidive.

107. Trombocitopenična purpura pri otrocih. Etiologija, patogeneza, klasifikacija, klinika, zdravljenje.

Idiopatska (avtoimunska) trombocitopenična purpura je bolezen, za katero je značilno ločeno zmanjšanje števila trombocitov (manj kot 100.000 / mm3) z normalnim ali povečanim številom megakariocitov v kostnem mozgu in prisotnostjo protitrombocitnih protiteles na površini in v krvnem serumu, kar povzroča povečano število protitrombocitnih protiteles, ki povzročajo povečano število trombocitov in krvni serum.

Prevalenca, dejavniki tveganja in etiologija. Pogostnost idiopatske trombocitopenične purpure pri otrocih je približno 1,5-2 na 100 000 otrok brez razlik med spoloma, z enako pogostnostjo akutnih in kroničnih oblik. V adolescenci je število bolnih deklet dvakrat večje kot pri dečkih.

Vzroki trombocitopenične purpure niso bili natančno določeni; dejavniki pred nastankom idiopatske trombocitopenične purpure so virusne in bakterijske okužbe (40% primerov), cepljenja in uvedba gama globulina (5,5%), kirurgija in travma (6%); v 45% primerov se bolezen spontano pojavi brez predhodnih vzrokov. Pri večini bolnikov z idiopatsko trombocitopenično purpuro se premorbidno ozadje, telesni in psihomotorični razvoj ne razlikujejo od zdravih otrok.

Izraz "idiopatska" se nanaša na spontani začetek bolezni in etiologijo, ki doslej še ni bila ugotovljena.

Patogeneza trombocitopenične purpure. Trombocitopenija vodi do kršitve krvne hemostaze in prispeva k razvoju hemoragičnega sindroma petehijskega pikastega (mikrocirkulacijskega) tipa. Trombocitopenijo spremlja angiotrofična insuficienca, ki povzroča distrofične spremembe v endoteliju majhnih žil in kapilar ter vodi v zmanjšanje odpornosti žilne stene in povečanje njene poroznosti za rdeče krvne celice. To se kaže v točkovnih krvavitvah (petehije) v krajih z višjim hidrostatičnim tlakom (spodnje okončine); Število petehij se lahko enostavno poveča z uporabo kompresije okončine s podom.

Pri hemoragičnem sindromu s idiopatsko trombocitopenično purpuro je značilna dolgotrajna krvavitev iz majhnih žil zaradi nezmožnosti trombocitov, da na mestih poškodbe endotelija tvorijo trombocitni čep. Pomembne spremembe se pojavijo v žilni steni in pod vplivom patoimunskega procesa. Zaradi skupne antigenske strukture trombocitov in endotelijskih celic se endotelijske celice uničijo z antitrombocitnimi protitelesi, kar poveča klinične manifestacije hemoragičnega sindroma.

V patogenezi idiopatska trombocitopenična purpura je bistveno imunopatološke sinteza vraničnih limfocitov antitrombotična avtoprotitelesa (IgG), ki so pritrjeni na različne receptorje trombocitov membran in megakariocitov ki potrjuje patoimmunnuyu naravo bolezni in hipoteze primarna limfoidnega sistema disfunkcije pri idiopatska trombocitopenična purpura. Zaradi avtoimunskega procesa trombociti izgubijo svoje adhezivne in agregacijske lastnosti in hitro umrejo, ko jih absorbirajo mononuklearne celice v vranici in v hujših primerih v jetrih in drugih organih retikulo-endotelnega sistema ("difuzni" tip sekvestracije). Pri "difuznem" tipu sekvestracije trombocitov splenektomija ni dovolj učinkovita. Polovica njihovega izginotja je pol ure ali manj.

Pri idiopatski trombocitopenični purpuri se število megakariocitov v kostnem mozgu bistveno poveča, vendar se razlikujejo po funkcionalni nezrelosti (povečuje se število nezrelih oblik in zmanjšuje funkcionalno aktivno).

Idiopatska (avtoimunska) trombocitopenična purpura je akutna, kronična in ponavljajoča se. V akutni obliki se število trombocitov normalizira (več kot 150.000 / mm3) v 6 mesecih po postavitvi diagnoze brez ponovitve. V kronični obliki trombocitopenija manjša od 150.000 / mm3 traja več kot 6 mesecev. V ponavljajoči se obliki število trombocitov po vrnitvi na normalno raven ponovno zniža. Za otroke je bolj značilna akutna oblika, za odrasle - kronična.

Ker je idiopatska trombocitopenična purpura pogosto prehodna, dejanska incidenca ni bila ugotovljena. Incidenca je približno 1 od 10.000 primerov na leto (3-4 na 10.000 primerov na leto pri otrocih, mlajših od 15 let).

Kot je bilo omenjeno zgoraj, patogeneza idiopatske trombocitopenične purpure temelji na povečanem uničenju trombocitnih obremenitev s protitelesi s celicami retikuloististocitnega sistema. V poskusih z označenimi trombociti je bilo ugotovljeno, da se življenjska doba trombocitov zmanjšuje od 1-4 ur do nekaj minut. Povečanje vsebnosti imunoglobulinov (IgG) na površini trombocitov in pogostnost uničevanja krvnih plošč pri idiopatski trombocitopenični purpuri je sorazmerna z ravnjo IgG (PAIgG), povezanega s trombociti. Cilji za avtoprotitelesa so trombocitni glikoproteini (Gp): Gp Ilb / IIIa, Gp Ib / IX in Gp V.

Ljudje s fenotipom HLA B8 in B12 imajo povečano tveganje za razvoj bolezni, če imajo precipitacijske faktorje (kompleksi antigen-protitelo).

Največja pojavnost idiopatske trombocitopenične purpure se pojavi med 2 in 8 let, fantje in dekleta pa z enako pogostnostjo. Pri otrocih, mlajših od 2 let (otroška oblika), je za bolezen značilen akuten začetek, hud klinični potek z razvojem globoke trombocitopenije manj kot 20.000 / mm3, slab odziv in pogosta kroničnost procesa - do 30% primerov. Tudi tveganje za nastanek kronične idiopatske trombocitopenične purpure pri otrocih se poveča tudi pri deklicah, starejših od 10 let, s trajanjem bolezni več kot 2-4 tedne do diagnoze in števila trombocitov več kot 50.000 / mm3.

V 50-80% primerov se bolezen pojavi 2-3 tedne po nalezljivi bolezni ali imunizaciji (črne koze, živo cepivo proti ošpicam itd.). Najpogostejši pojav idiopatske trombocitopenične purpure je povezan z nespecifičnimi okužbami zgornjih dihal, v približno 20% primerov (ošpice, ošpice, ospice, oslovski kašelj, epidemijski parotitis, infekcijska mononukleoza, bakterijske okužbe).

Simptomi idiopatske trombocitopenične purpure so odvisni od resnosti trombocitopenije. Hemoragični sindrom se kaže v obliki večkratnih petehialno-modrih ran na koži, krvavitev na sluznicah. Ker lahko petehije (1-2 mm), purpura (2-5 mm) in ekhimoza (več kot 5 mm) spremljajo tudi druga hemoragična stanja, se postavi diferencialna diagnoza glede na število trombocitov v periferni krvi in ​​trajanje krvavitve.

Krvavitev se pojavi, ko število trombocitov pade pod 50.000 / mm3. Nevarnost hude krvavitve se pojavi, kadar je globoka trombocitopenija manjša od 30.000 / mm3. Ob začetku bolezni so krvavitve iz nosu, dlesni, prebavil in ledvic ponavadi neznačilne, bruhanje zmesi kave in melene so redke. Lahko se pojavi huda krvavitev iz maternice. V 50% primerov se bolezen kaže v nagnjenosti k nastanku ekhimoze na mestih podplutb, na sprednji površini spodnjih okončin, nad kostnimi izboklinami. Globoke mišične hematome in hemartroze prav tako niso značilne, lahko pa so posledica intramuskularnih injekcij in obsežnih poškodb. Pri globoki trombocitopeniji se pojavijo krvavitve v mrežnici, ki redko krvavijo v srednje uho, kar povzroči izgubo sluha. Krvavitev v možganih se pojavi v 1% primerov z akutno idiopatsko trombocitopenično purpuro, v 3-5% s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro. Običajno mu sledi glavobol, omotica in akutne krvavitve s katerega koli drugega mesta.

Objektivna preiskava pri 10-12% otrok, zlasti majhnih otrok, lahko razkrije splenomegalijo. V tem primeru se diferencialna diagnoza izvaja z levkemijo, infekcijsko mononukleozo, sistemskim eritematoznim lupusom, sindromom hipersplenizma. Povečana bezgavka pri idiopatski trombocitopenični purpuri ne sme biti, razen če je povezana s predhodno virusno okužbo.

Sekundarna trombocitopenična purpura

Kot smo že omenili, je lahko trombocitopenija idiopatska ali sekundarna zaradi številnih znanih vzrokov. Sekundarno trombocitopenijo lahko nato delimo glede na število megakariocitov.

Redki prirojeni vzrok kronične trombocitopenije s pojavom številnih nezrelih megakariocitov v kostnem mozgu je pomanjkanje trombopoetina.

Zdravljenje obsega transfuzijo plazme pri zdravih darovalcih ali bolnikih z idiopatsko trombocitopenično purpuro, kar vodi do povečanja števila trombocitov in znakov zorenja megakariocitov ali zamenjave trombopoetina.

Laboratorijska diagnoza trombocitopenične purpure

Pri laboratorijskih preiskavah je razvidno, da je trombocitopenija manjša od 100.000 / mm3, povečanje povprečne količine trombocitov (MPV) po podatkih avtomatskega analizatorja krvi na 8,9 ± 1,5 μm3.

V periferni krvi pri bolnikih z idiopatsko trombocitopenično purpuro je poleg trombocitopenije lahko tudi zmerna eozinofilija. Pri hudi izgubi krvi se razvije anemija.

Pri točkovanju kostnega mozga, ki se izvaja za izključitev drugih onkohematoloških bolezni, pride do draženja megakariocitnega kalčka, šibkega „stripinga“ trombocitov z normalnim eritroidnim in mieloidnim kalčkom. Pri nekaterih bolnikih je ugotovljena zmerna eozinofilija.

V študiji profila koagulacije, neobvezno s standardno idiopatsko trombocitopenično purpuro, se ugotovi povečanje časa krvavitve, zmanjšanje ali odsotnost retrakcije strdka, zmanjšana uporaba protrombina pri normalnih koncentracijah fibrinogena, protrombinski čas in aktivirani delni tromboplastinski čas.

Laboratorijske študije pri bolnikih s trombocitopenijo vključujejo:

popolna krvna slika s pragom in številom trombocitov;

raziskave točkovanja kostnega mozga;

krvni test za ANF, anti-DNA, C3, frakcijo komplementa C4, protitrombocitna protitelesa, plazemsko raven glikokalicina, Coombsov test;

določanje protrombinskega časa, aktiviran delni tromboplastinski čas, raven fibrinogena, produkti razgradnje fibrinogena;

določanje sečnine, kreatinina v krvi, jetrnih testov;

krvni test za oportunistične okužbe (HIV, virus Epstein-Barr, parvovirus);

izločanje sekundarnih oblik trombocitopenije.

Glavna merila za postavitev diagnoze idiopatske trombocitopenične purpure:

pomanjkanje kliničnih znakov sistemskih in hematoloških bolezni;

izolirana trombocitopenija z normalnim številom rdečih krvnih celic in belih krvnih celic;

normalno ali povečano število megakariocitov v kostnem mozgu z normalnimi eritroidnimi in mieloidnimi celicami;

izločanje sekundarnih oblik trombocitopenije pri hipersplenizmu, mikro-angiopatska hemolitična anemija, DIC, trombocitopenija, ki jo povzroča zdravilo, sistemski eritematozni lupus, virusne okužbe (virus Epstein-Barr, HIV, parvovirus).

Ker patogeneza idiopatske trombocitopenične purpure temelji na uničenju trombocitov z avtoprotitelesi celic retikulohistiocitnega sistema, so glavna načela zdravljenja trombocitopenične purpure:

zmanjšana proizvodnja avtoprotiteles;

kršitev vezave avtoprotiteles na trombocite;

odstranitev uničenja protiteles, občutljivih na trombocite, s celicami retikulohistiocitnega sistema.

V primeru odsotnosti krvavitev iz sluznice, blage ekhimoze po modricah, število trombocitov nad 35.000 / mm3 zdravljenja običajno ni potrebno. Bolniki se morajo izogibati športnim stikom. Dolgo delujoči pripravki progesterona (Depo-Provera in drugi) so koristni za menstruacijska dekleta, ki odložijo menstruacijo več mesecev, da bi preprečili intenzivno krvavitev iz maternice.

Zaviranje fagocitoze trombocitov s protitelesi, pritrjenimi na njihovo površino v vranici.

Kršitev proizvodnje protiteles.

Kršitev vezave avtoprotiteles na antigen.

Krvavitev iz sluznice; huda purpura in bogate hematome na mestu podplutb, zlasti na glavi in ​​vratu; progresivna purpura; trombocitopenijo več kot 3 tedne; ponavljajoča se trombocitopenija; trombocitov manj kot 20.000 / mm3 pri primarnih bolnikih z minimalno purpuro.

Standardni odmerki peroralnih kortikosteroidov so prednizon 1-2 mg / kg na dan ali 60 mg / m2 na dan 21 dni s postopnim umikom. Odmerek se zmanjša ne glede na število trombocitov, remisija se oceni na koncu tečaja. V odsotnosti remisije ali zmanjšanja števila trombocitov po doseganju normalnih ravni se izpostavljenost glukokortikoidom ne nadaljuje. V odsotnosti popolnega hematološkega odziva med standardnim potekom kortikosteroidov se ukinitev prednizolona izvede v "prekinitvenem toku" (en dan po prekinitvi, 5 mg). Potek kortikosteroidov je mogoče ponoviti po 4 tednih. Dolgotrajna uporaba kortikosteroidov za idiopatsko trombocitopenično purpuro je nezaželena, ker lahko povzroči depresijo trombocitopoeze.

Visoki odmerki peroralnih kortikosteroidov 4-8 mg / kg na dan za 7 dni ali 10-30 mg / kg na dan metilprednizolona za 3-7 dni s hitrim umikom zdravila. Po enem tednu se tečaji ponavljajo (2-3 tečaji).

Visoki odmerki parenteralnih kortikosteroidov 10-30 mg / kg na dan metilprednizolona ali solyudrola 500 mg / m2 na dan intravensko v 3-7 dneh v hudih primerih za hitrejše lajšanje hemoragičnega sindroma. Če je potrebno, se nadaljnje zdravljenje bolnika prenese na sprejem standardnih odmerkov znotraj.

Pri bolnikih, odpornih na steroide s idiopatsko trombocitopenično purpuro, je možno "pulzno zdravljenje" z deksametazonom - 6 ciklov po 0,5 mg / kg na dan (največ 40 mg / dan) 4 dni na 28 dni, zaužitje.

Učinkovitost jemanja cotrikosteroidov je po mnenju različnih avtorjev 50-80%. Neželeni učinki njihove uporabe: simptom hiperkortizolizma, peptične razjede, hiperglikemije, hipertenzije, povečanega tveganja za okužbo, miopatije, hipokalemije, steroidne psihoze, okvarjene funkcije jajčnikov pri dekletih, zaostanka v rasti.

reverzibilna blokada Fc receptorjev makrofagov;

inhibicija sinteze avtoprotiteles z B limfociti;

zaščita trombocitov in / ali megakariocitov iz protiteles;

modulacija pomožne in supresorske aktivnosti T-limfocitov;

supresija poškodbe tkiva, ki je odvisna od komplementa;

okrevanje zaradi trajnih virusnih okužb z uvedbo specifičnih protiteles.

Indikacije za akutno idiopatsko trombocitopenično purpuro:

kadar je mogoče, izpostavljenost prve vrstice;

neonatalna simptomatska imunska trombocitopenija;

otrocih, mlajših od 2 let, odporni na kortikosteroide.

Sodobni intravenski imunoglobulinski pripravki (IVIG) morajo biti v skladu z zahtevami SZO iz leta 1982: vsaj 1000 enot krvi, vsaj 90% imunoglobulinov G, nativni imunoglobulin G (visoka aktivnost fragmenta Fc), normalna delitev imunoglobulinov G na podrazrede, fiziološki razpolovni čas. Poleg tega naj bi imela IVIG nizko anti-komplementarno aktivnost in dvojno inaktivacijo virusa (čisti imunoglobulin G).

Načini dajanja intravenskega imunoglobulina

Za akutno idiopatsko trombocitopenično purpuro znaša celotni odmerek 1-2 g / kg za tečaj po shemi: 400 mg / kg na dan 5 dni ali 1 g / kg na dan za 1-2 dni. Otroci, mlajši od 2 let, pogosteje prenašajo 5-dnevni protokol za jemanje drog I in II generacije.

Pri kronični idiopatski trombocitopenični purpuri - začetni odmerek 1 g / kg na dan za 1-2 dni, nato enkratne infuzije v odmerku 0,4-1 g / kg, odvisno od odziva, za vzdrževanje varne ravni trombocitov (več kot 30 000 / mm3). Uporaba IVIG-a je koristna za kombiniranje z izmenjujočimi se kortikosteroidi.

Odziv na izpostavljenost pri bolnikih z akutno idiopatsko trombocitopenično purpuro se pojavi v 80-96,5% primerov. V primerjavi z uporabo kortikosteroidov število trombocitov hitro narašča s primerljivim obdobjem krvavitve. Približno 65% otrok z idiopatsko trombocitopenično purpuro, ki so odporni na kortikosteroide, po poteku IVIG dosežejo dolgoročno remisijo.

Stranski učinki zdravil IVIG:

anafilaktične reakcije (pri bolnikih z zmanjšanim IgA);

glavobol (20% primerov);

zvišana telesna temperatura z mrzlico (1-3% primerov);

hemolitično anemijo s pozitivnim Coombsovim testom.

V znanstveni literaturi je bil opisan primer razvoja aseptičnega meningitisa po infuziji IVIG, kot tudi okužba prejemnikov IVIG (Gammagard Baxter) z virusom hepatitisa C, vendar od leta 1994, po izboljšanju tehnologije proizvodnje zdravil, takih razmer ni več.

Profilaktična uporaba paracetamola (10-15 mg / kg na 4 ure) in difenhidramin (dimedrol) (1 mg / kg vsakih 6-8 ur) zmanjša pogostnost in resnost zvišane telesne temperature z mrzlico ter intravensko dajanje deksametazona v odmerku 0,15-0,0 3 mg / kg omogoča prekinitev glavobola z infuzijami IVIG.

Kombinirana uporaba glukokortikoidov in intravenskega imunoglobulina

krvavitev iz sluznice;

obsežne petehije, purpure in ekhimoze;

simptomi in / ali znaki notranje krvavitve, zlasti intrakranialna.

Kombinirana uporaba povzroči hitrejše povečanje števila trombocitov kot vsako zdravilo posebej. Uporablja se pri življenjsko nevarnih krvavitvah in pri pripravi na operacijo. V nujnih primerih se lahko kot glukokortikoid uporabi metilprednizolon 30 mg / kg na dan 3 dni ali solyudrol v odmerku 500 mg / m2.

blokada Fc receptorjev makrofagov, obremenjenih z rdečimi krvnimi celicami protiteles;

supresijo tvorbe antitrombocitnih protiteles;

Pogoji uporabe za idiopatsko trombocitopenično purpuro - RhD-pozitivne nesplenektomirane bolnike.

Anti-RhD imunoglobulinski pripravki: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, ZDA), Partogamma (Biagini, Pisa, Italija), Resogam (Genteon Pharma, Nemčija).

optimalni odmerek za tečaj 50 mcg / kg na tečaj v obliki enkratne intravenske infuzije ali delne intramuskularne injekcije 2-5 dni;

če je koncentracija hemoglobina v krvi bolnika manjša od 100 g / l, je odmerek zdravila 25-40 mg / kg na tečaj, pri čemer je koncentracija hemoglobina 100 g / l - 40-80-100 mg / tečaj;

ponavljajoci se ciklusi anti-D-imunoglobulina v presledku 3-8 tednov za vzdrževanje trombocitov nad 30.000 / mm3.

Število trombocitov in koncentracija hemoglobina se spremljata od 3. do 4. dne po začetku izpostavljenosti. Pomanjkanje hematološkega odziva na prvi odmerek anti-D-imunoglobulina ni kontraindikacija za drugi tečaj, saj 25% bolnikov, ki se niso odzvali na zdravljenje, dosežejo hematološki odziv, ko je zdravilo ponovno aplicirano. Med bolniki, odpornimi proti kortikosteroidom, 64% doseže remisijo po poteku anti-D-imunoglobulina. Znatno povečanje števila trombocitov je bilo opaženo 48 ur po dajanju zdravila, zato se ne priporoča za uporabo v življenjsko nevarnih situacijah.

gripi podobnega sindroma (vročina, mrzlica, glavobol);

znižanje hemoglobina in hematokrita zaradi hemolize, potrjeno s pozitivnim Coombsovim testom.

Pri uporabi anti-D-imunoglobulinskih pripravkov ni nobenih primerov okužbe z virusi. Akutne alergijske reakcije niso verjetne. Opisane so alergijske reakcije, ki jih povzročajo IgE, in imunsko kompleksne. Pri bolnikih z pomanjkanjem IgA niso opisane alergijske reakcije. Hemoliza je običajno ekstravaskularna. V nekaj opisanih primerih intravaskularne hemolize se kronična ledvična odpoved ni razvila. Povprečno znižanje ravni hemoglobina je 5-20 g / l in je kratkoročno (1-2 tedna).

Uporaba anti-RhD imunoglobulina je varna, priročna, poceni in učinkovita pri 79-90% bolnikov s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro, pri otrocih pa več kot pri odraslih.

Interferon-alfa-2b se lahko uporablja za zdravljenje bolnikov s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro, odporno proti kortikosteroidom. Hematološki odziv je dosežen pri 72% bolnikov, vključno s 33%, ki se niso odzvali na kortikosteroide.

Mehanizem delovanja pri idiopatski trombocitopenični purpuri: supresija proizvodnje avtoprotiteles zaradi zaviralnega učinka interferona-alfa-2b na proizvodnjo imunoglobulinov z B-limfociti.

Način dajanja: 0,5-2 x 106 U, odvisno od starosti, subkutano ali intramuskularno 3-krat na teden (običajno od ponedeljka do srede-petka) za 1–1,5 meseca. Hematološki odziv je opazen na 7-39. Dan od začetka zdravljenja. Če ni hematološkega odziva, zdravljenje prekinemo; Po koncu tečaja se zdravilo prekine ali predpisuje v vzdrževalnem odmerku, pri čemer se pogostost uporabe zmanjša za 1-2 krat na teden (individualno). S ponovitvijo bolezni (ponavadi 2-8 tednov po koncu vloge) se pokaže ponavljajoči se tečaj, ki ima enako učinkovitost. Trajanje vzdrževalnega zdravljenja z interferonom alfa-2b ob prisotnosti hematološkega odziva ni določeno.

Neželeni učinki: gripi podobni sindrom (zvišana telesna temperatura, mrzlica, glavobol, mialgija), bolečina in rdečina na mestu injiciranja, toksičnost za jetra, depresija mielopoeze (pri odmerkih, večjih od 2x106 enot), depresija pri mladostnikih.

Da bi zmanjšali resnost neželenih učinkov (gripi podobnega sindroma), je pred prvo injekcijo zdravila priporočena profilaktična uporaba paracetamola.

Danazol je sintetični androgen s šibko virilizacijsko aktivnostjo in imunomodulatornimi učinki (obnavljanje funkcije T-supresorja).

Mehanizem delovanja danazola pri idiopatski trombocitopenični purpuri:

modulira ekspresijo receptorjev Fc-gama na mononuklearnih fagocitih in preprečuje uničevanje trombocitov, ki so bili napolnjeni s protitelesi;

zavira nastajanje avtoprotiteles;

ima sinergizem s kortikosteroidi, spodbuja sproščanje steroidov iz komunikacije z globulini in povečuje njihov dostop do tkiv.

10–20 mg / kg na dan peroralno (300–400 mg / m2) v 2–3 odmerkih 3 mesece ali več za stabilizacijo učinka.

akne, hirzutizem, povečanje telesne mase, toksičnost jeter.

Pri približno polovici otrok s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro se pojavi hematološki odziv, tudi pri bolnikih, odpornih proti kortikosteroidom. Učinkovitost zdravljenja se po splenektomiji poveča. V večini primerov je odgovor nepopoln.

Vinkristin uporabite v odmerku 0,02 mg / kg (največ 2 mg) intravensko, tedensko, samo 4 injekcije.

Vinblastin se uporablja v odmerku 0,1 mg / kg (največ 10 mg) intravensko, tedensko, samo 4 injekcije.

V primeru učinkovitosti izpostavljenosti vinkristinu in vinblastinu obstaja hitro povečanje števila trombocitov, pogosto do normalnih vrednosti. Večina otrok potrebuje ponavljajoče injekcije zdravila v intervalu 2-3 tedne, da se ohrani varno število trombocitov. Če ni odgovora na zdravljenje v 4 tednih, nadaljnja uporaba zdravil ni indicirana.

Popolna hematološka remisija za 0,5–4 leta je opisana pri približno 10% bolnikov, prehodni odziv na polovico.

Neželeni učinki: periferna nevropatija, levkopenija, alopecija, zaprtje, nekroza pri injiciranju v podkožno tkivo.

Ciklofosfamid (ciklofosfamid) se uporablja kot imunosupresiv. Hematološki odziv pri bolnikih s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro med zdravljenjem doseže 60-80% in traja dlje v primerjavi z drugimi zdravili. Popolni hematološki odziv po koncu zdravljenja se pojavi v 20-40% primerov. Najboljši rezultati so prikazani pri splenektomiranih bolnikih s kratkim trajanjem bolezni.

Mehanizem delovanja je supresija proliferacije limfocitnih klonov, vključenih v imunski odziv.

Način uporabe: 1-2 mikrona / kg na dan, peroralno. Hematološki odziv dosežemo v 2-10 tednih od začetka tečaja.

Neželeni učinki: depresija mielopoeze, alopecija, toksičnost za jetra, hemoragični cistitis, levkemija (dolgotrajni zaplet).

Pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi se azatioprin uporablja kot imunosupresiv. Povečanje števila trombocitov je opaženo pri 50% bolnikov z idiopatsko trombocitopenično purpuro in popoln hematološki odziv je opažen pri 10-20%.

Način dajanja: 1-5 mg / kg na dan (200-400 mg). Dokler ni dosežen maksimalni odziv, je lahko trajanje zdravljenja 3-6 mesecev. Ker se bolezen ponavlja po koncu uporabe zdravila, je potrebno vzdrževalno zdravljenje.

Neželeni učinki: anoreksija, slabost, bruhanje, zmerna nevtropenija, limfomi (dolgotrajni zapleti).

Prednost tega zdravila pri otrocih je manjša incidenca razvoja tumorja v primerjavi s ciklofosfamidom (ciklofosfamidom).

Ciklosporin (ciklosporin A) je nesteroidni imunosupresiv, ki povzroča zaviranje celične imunosti. Zdravilo deluje na aktivirane T-limfocitne efektorje, zavira produkcijo citokinov (interlevkin-2, interferon-gama, faktor tumorske nekroze).

Način uporabe: jemlje se peroralno v odmerku 5 mg / kg na dan več mesecev. Hematološki odziv opazimo po 2-4 tednih od začetka recepcije v obliki nekakšne stabilizacije kliničnih in hematoloških parametrov, kar zmanjšuje raven protitrombocitnih protiteles. Ponovni pojav bolezni se pojavi takoj po prekinitvi zdravljenja.

Neželeni učinki: hipomagneemija, hipertenzija, jetrna in ledvična toksičnost, sekundarni tumorji (dolgotrajni zapleti). Zaradi resnosti neželenih učinkov in nejasnega učinka, ki ga povzroča uporaba ciklosporina, je njegova uporaba pri idiopatski trombocitopenični purpuri nezaželena.

Transfuzija trombocitov je indicirana pri razvoju nevroloških simptomov, ki kažejo na možno intrakranialno krvavitev, kot tudi med kirurškimi posegi pri bolnikih z globoko trombocitopenijo, odpornimi na konzervativno zdravljenje. Čeprav je življenjska doba trombocitov kratka, imajo lahko transfuzije trombocitov začasen hemostatski učinek. Vendar je strah pred povečanjem trajanja idiopatske trombocitopenične purpure zaradi nevarnosti preobčutljivosti le teoretičen. Transfuzije trombocitov se uporabljajo pri bolnikih z visoko tveganjem za idiopatsko trombocitopenično purpuro s pozitivnim kliničnim učinkom. Transfuzijo trombocontinenta izvajamo frakcijsko v 1-2 odmerkih na uro ali 6-8 odmerkov vsakih 4-6 ur, dokler ne dosežemo kliničnega in hematološkega odziva. Učinek transfuzije se poveča s predhodnim dajanjem IVIG.

Če konzervativno zdravljenje trombocitopenične purpure ne vpliva na prisotnost globoke trombocitopenije, hemoragičnega sindroma in grožnje s smrtno nevarno krvavitvijo, je pri bolnikih indicirana splenektomija. Vprašanje operacije se v vsakem primeru odloča posamično.

Indikacije za splenektomijo:

huda akutna idiopatska trombocitopenična purpura s prisotnostjo smrtno nevarne krvavitve v odsotnosti odziva na zdravila;

trajanje bolezni je daljše od 12 mesecev, trombocitopenija je manjša od 10.000 / mm3 in v preteklosti krvavitev;

kronična idiopatska trombocitopenična purpura z znaki krvavitve in konstantnim številom trombocitov, manjšim od 30.000 / mm3, če se na zdravljenje odziva več let.

Pri bolnikih z aktivnim življenjskim slogom, ki so pogosto poškodovani, lahko prej opravimo splenektomijo.

Zaradi nevarnosti razvoja generaliziranih okužb po operaciji se splenektomija izvaja le, če obstajajo jasni znaki. Kirurgija je redko potrebna 2 leti od diagnoze, saj je trombocitopenija dobro prenašana in jo je mogoče zlahka nadzorovati z uporabo kortikosteroidov in IVIG. Spontano okrevanje števila trombocitov se lahko pojavi v 4-5 letih, zato je potreben zelo previden pristop k operaciji. Pri otrocih s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro so primeri spontane remisije zabeleženi v 10-30% primerov nekaj mesecev ali let po diagnozi, pri odraslih pa je zelo redka.

Priprava za splenektomijo vključuje imenovanje kortikosteroidov, IVIG ali anti-D-imunoglobulina. Kortikosteroidi se predpišejo v popolnem odmerku dan prej, na dan operacije in v nekaj dneh po njem, saj ima večina bolnikov adrenalno insuficienco zaradi predhodne uporabe. Če se aktivna krvavitev pojavi tik pred operacijo, je morda potrebna transfuzija trombocitov in eritromas, kot tudi dajanje metilprednizolona (solyudrol) v odmerku 500 mg / m2 na dan. Pred načrtovano operacijo je potreben ultrazvočni pregled trebušnih organov, da se odkrijejo dodatne vranice (15% primerov), v spornih primerih pa radioaktivno skeniranje.

Popolno in dolgoročno okrevanje števila trombocitov po splenektomiji se pojavi pri približno 50% bolnikov. Dober prognostični znak je odziv na jemanje kortikosteroidov in IVIG pred operacijo (splenektomija je 80-90%), pa tudi odsotnost antitrombocitnih protiteles po njem. 25% otrok v splenektomiji ne doseže kliničnega in hematološkega odziva in potrebuje nadaljnje zdravljenje.

Najbolje je, da izvedbo operacije z laparoskopsko metodo (po možnosti v 90% bolnikov), zmanjšate obseg operacije, raven operativne izgube krvi, zagotovite hitrejše vrnitev v aktivno življenje in zmanjšate bivanje v bolnišnici. Pooperativna brazgotina hkrati ima dolžino približno 1 cm in ne povzroča neugodja.

Primeri smrti zaradi bakterijskih okužb v poznem pooperativnem obdobju, še posebej pri otrocih, ki so do 5 let prestali splenektomijo, so 1: 300 bolnikov na leto. Večina se pojavi v 2 letih po operaciji. Glavni vzroki so pnevmokokne in meningokokne okužbe, ki razvijajo tip fulminantne sepse z DIC in krvavitvijo v nadledvične žleze. Zato je treba najkasneje dva tedna pred operacijo, uvedbo cepiv proti pnevmokoknim, meningokoknim in Haemophilus influenzae ter podaljšanim, najmanj 2 leti, priporočiti profilaktično dajanje benzilpenicilina po splenektomiji. Nekateri avtorji predlagajo omejitev vnosa bitsillin-5 (benzatin benzilpenicilin + benzilpenicilin prokain) mesečno 6 mesecev po operaciji.

Možna alternativa splenektomiji je endovaskularna okluzija vranice, ki je možna tudi pri bolnikih z globoko trombocitopenijo. Da bi dosegli stabilen klinični in hematološki učinek, je potrebno postopoma zapreti 90-95% parenhima organa. Imunološka reaktivnost telesa po endovaskularni okluziji vranice se ohranja z delovanjem 2-5% tkiva vranice, ki ohranja prekrvitev zaradi sorodnikov, kar je pomembno pri pediatrični praksi. Možno je uporabiti proksimalno endovaskularno okluzijo vranice nekaj dni pred splenektomijo, da bi zmanjšali tveganje za operacijo.

Pri bolnikih s trdovratno trombocitopenijo in življenjsko nevarnimi krvavitvami je kljub zdravljenju in splenektomiji mogoče uporabiti reinfuzijo plazme skozi kolono proteina A za hitro odstranitev protiteles proti trombocitom. Pri bolnikih s hudo idiopatsko trombocitopenično purpuro pospešuje izločanje krožečega anti-trombocitnega faktorja.

Zdravljenje otrok s smrtno nevarno krvavitvijo:

Solyudrol 500 mg / m2 dnevno intravensko v 3 odmerkih;

intravenski imunoglobulin 2 g / kg na tečaj;

Te dejavnosti se lahko izvajajo posamezno ali v kombinaciji, odvisno od resnosti in odziva na zdravljenje.

Prognoza pri otrocih z idiopatsko trombocitopenično purpuro

Pri 70-80% bolnikov se remisija pojavi v 6 mesecih, v 50% v enem mesecu po začetku bolezni.

Pojav spontane remisije po enem letu bolezni ni značilen, vendar se lahko opazi tudi po več letih.

Prognoza bolezni ni odvisna od spola, resnosti začetnega stanja in odkrivanja eozinofilije v kostnem mozgu.

Pri ugotavljanju vzroka idiopatske trombocitopenične purpure je prognoza odvisna od njene odstranitve.

Približno 50-60% bolnikov s kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro se stabilizira brez zdravljenja ali splenektomije.