Operacija z Dupuytrenovimi kontrakturami

Učinkovita metoda zdravljenja je operacija Dupuytrenove kontrakture. Za to patologijo je značilna sprememba aponeuroze dlani v vlaknatih tvorbah, kar omejuje delo sklepov rok. Najpogosteje se bolezen diagnosticira v zanemarjenih oblikah, kadar je kirurški poseg edini način za obnovitev motoričnih aktivnosti.

Kakšno bolezen?

Ljudje s sladkorno boleznijo, epilepsijo ali genetsko predispozicijo so v nevarnosti, da razvijejo to bolezen. Ob izpostavljenosti patološkim procesom ali elementom v fasciji se oblikujejo vlaknena vozlišča, ki izzovejo deformacijo aponevroze. Posledica tega je, da so prsti v položaju upogibanja pod drugačnim kotom na dlani in podaljšek postane nepopoln ali nemogoč. Z napredovanjem Dupuytrenove kontrakture postanejo sklepi na roki nepremični, kar vpliva na človeško delovanje. Obstajajo takšni patološki učinki, ki izzovejo razvoj bolezni:

• poškodbe udov v roki;
• močan fizični napor;
• endokrine bolezni;
• kronične bolezni jeter;
• slabe navade.

Simptomi bolezni so v začetnih fazah razvoja blagi. Pojavijo se v obliki nebolečih formacij na površini dlani. Po nekaj letih se razvijejo funkcionalne spremembe in bolečina.

Indikacije za kirurško zdravljenje

Zdravljenje kontrakture Dupuytren brez kirurškega posega je možno le v začetnih fazah. Obstajajo takšne stopnje razvoja patologije:

V primeru bolezni četrte stopnje bo pomagala le operacija.

• Prvi - prsti, ki se ne odprejo brez ovir.
• Drugi je kršitev ekstenzorske aktivnosti ne več kot 30 stopinj.
• Tretji - pomanjkanje podaljšanja 30-90 stopinj.
• Četrta - pomanjkanje inhibitorne aktivnosti je več kot 90 stopinj.

Če ima bolnik omejitve pri podaljšanju prstov, je edina možnost za nadaljevanje polne motorične aktivnosti le operacija. Obseg vrste operacije je odvisen od stopnje poškodbe in funkcionalnih sprememb v zdravju spojin. Le kirurg lahko predpiše in izvede kateri koli postopek.

Kako se pripraviti?

Kirurško zdravljenje Dupuytrenove kontrakture zapleteno kirurško intervencijo. Pred začetkom postopka je treba opraviti pregled celega telesa, da je imel zdravnik popolno sliko bolnikovega zdravstvenega stanja. To storite tako, da predpišete takšne teste:

• podroben krvni test;
• klinična študija krvi in ​​urina;
• test na preveliko glukozo v krvi;
• raziskave sifilisa, HIV, hepatitisa B in C.

Nazaj na kazalo

Vrste dejavnosti in njihovo izvajanje

Kirurški poseg za Dupuytrenovo kontrakturo se izvaja z dvema pristopoma:

Aponeurotomija se nanaša na paliativno vrsto intervencije.

• Paliativna kirurgija - vključuje odstranitev palmarne aponeuroze z nadaljnjim prstom v stanje popolne ali nepopolne razširitve. Ti vključujejo aponeurotomski postopek.
• Radikalna intervencija temelji na popolni odstranitvi vlaknastih formacij palmarne aponeuroze. Apoevrektomiya uporablja postopek tega pristopa.

Nazaj na kazalo

Aponeurotomija

Perkutani postopek

Ta vrsta posega se lahko izvede na kateri koli stopnji razvoja patologije. V posebej naprednih oblikah lahko traja 3 seje, da se ponovno doseže popolna mobilnost. Operacija poteka v lokalni anesteziji. Kirurg vstavi iglo v pacientovo dlan, razreže patološko spremenjen aponevrozo na različnih mestih. Tako se postopno vzpostavlja ekstenzorska aktivnost prsta. Kontraindikacije za postopek: nenadzorovane kronične bolezni. Včasih je treba operacijo po določenem obdobju večkrat ponoviti, saj so pogoste ponovitve. Pogostost postopka se določi posamično. Prednost te operacije:

• minimalna poškodba udov;
• kratko pooperacijsko obdobje;
• majhno tveganje zapletov.

Nazaj na kazalo

Aponeurotomija odprta metoda

Uporablja se v naprednih oblikah razvoja patologije. Šteje se za učinkovito metodo izpostavljenosti z dobrimi možnostmi za popolno okrevanje. Kirurški poseg je obsežnejši, zato se povečuje tveganje zapletov med postopkom. Na bolnikovem dlanu in prstih so izdelani majhni zarezi, skozi katere kirurg opravi izrez vlaknastih formacij.

Aponeurotomija

Med operacijo se aponeuroza odstrani fragmentarno ali popolnoma, odvisno od resnosti patologije. Takšno posredovanje se izvede na 3. in 4. stopnji. Med postopkom mora kirurg natančno spremljati lokacijo živčnih končičev in žilnega omrežja, da jih ne poškoduje. Fragmentna odstranitev vključuje odrezovanje samo modificiranih fragmentov aponevroze. S popolno ekscizo je zagotovljena odstranitev vseh con aponevroze.

Posledice in rehabilitacija po operaciji zaradi Dupuytrenove kontrakture

V primeru kršitve tehnike lahko zdravnik poškoduje krvne žile ali živce, kar lahko privede do neželenih posledic. Možnost nevroloških eksacerbacij je vedno prisotna, na primer z aponeurotomijo z iglo - 1%, odprta intervencija - 5%.

Rehabilitacija po operaciji je odvisna od vrste intervencije. Po aponeurotomiji igle lahko prst premaknete po 3 urah. Potreben je redni zdravniški pregled. Če je bila uporabljena odprta metoda intervencij, potem je po postopku nameščena mavčna pnevmatika, ki prste fiksira v upognjeni obliki. Trajanje nošenja takšne ključavnice se določi individualno. Po odstranitvi šivov in pnevmatik mora zdravnik predpisati potek fizikalne terapije in fizioterapije. Gimnastika se uporablja za preprečevanje recidivov. Prste je treba upogibati in odtrgati 5 minut.

Zdravljenje Dupuytrenove kontrakture

Moisov Adonis Aleksandrovič

Ortopedski kirurg, zdravnik najvišje kategorije

Moskva, Balaklavska avenija, 5, podzemna postaja "Chertanovskaya"

Moskva, st. Koktebel 2, Bldg. 1, podzemna postaja Dmitriy Donskoy Boulevard

Moskva, st. Berzarina 17 Bldg. 2, podzemna postaja "oktobrsko polje"

Izobraževanje:

Leta 2009 je diplomiral na medicinski akademiji v Yaroslavlu.

Od leta 2009 do 2011 je opravil klinično rezidenco s področja travmatologije in ortopedije na podlagi Klinične bolnišnice za nujno medicinsko pomoč. N.V. Solovyov v Yaroslavl.

Od leta 2011 do 2012 je delal kot ortopedski travmatolog v bolnišnici za nujne primere št. 2 v Rostovu na Donu.

Trenutno delajo na kliniki v Moskvi.

Stažiranje:

2012 - usposabljanje v Foot Surgery, Pariz (Francija). Popravek deformacij prednjega dela noge, minimalno invazivnih operacij za plantarni fasciitis (kocnični zamah).

13. in 14. februar 2014 Moskva - II. Kongres travmatologov in ortopedov. »Traumatologija in ortopedija prestolnice. Sedanjost in prihodnost.

November 2014 - Izpopolnjevanje "Uporaba artroskopije v travmatologiji in ortopediji"

14. in 15. maj 2015 Moskva - Znanstveno-praktična konferenca z mednarodno udeležbo. "Moderna travmatologija, ortopedija in kirurški kirurgi".

2015 Moskva - Letna mednarodna konferenca "Artromost".

Znanstveni in praktični interesi: kirurgija stopal in kirurgija rok.

Konzervativno zdravljenje Dupuytrenove kontrakture

Izvajanje konzervativne terapije lahko upočasni napredovanje Dupuytrenove bolezni, poveča stopnjo mobilnosti prstov. Vendar je pri večini bolnikov Dupuytrenova kontraktura napredovala in prej ali slej se pojavi vprašanje o potrebi po operaciji.

Z začetnimi manifestacijami Dupuytrenove kontrakture je priporočljivo:

• periodično opazovanje ortopedskega kirurga;
• fizioterapija;
• vaje za fizioterapijo (vadbena terapija), namenjene raztezanju palmarne aponeuroze;
• Uporabite opornico na čopiču, da med spanjem držite prste v iztegnjenem položaju.

Injiciranje kolagenaze

Injekcija kolagenaze je dokaj nova metoda konzervativnega zdravljenja Dupuytrenove kontrakture, ki je bila pred kratkim odobrena za uporabo v evropskih državah. Bistvo tehnike je naslednje:

Zdravilo se vbrizga v vozliče ali pramenove aponevroze pod kožo, ki nastanejo med napredovanjem bolezni. Zdravilo vsebuje encime, ki uničijo strukturo kolagenskih vlaken cicatricialne aponevroze.

Po injiciranju zdravila je prepovedano proizvajati aktivne ukrepe s čopičem. Po 24 urah pride bolnik k zdravniku, da opravi drugo fazo zdravljenja, in sicer, da iztegne prste. Prvih 24 ur je prepovedano poravnati prste. Krtača mora biti v sproščenem stanju, tako da se injicirano zdravilo ne razširi po okoliških tkivih, kar lahko povzroči vnetje, otekanje, bolečino.

Če prva injekcija ni učinkovita, je predpisana druga, vendar ne prej kot v enem mesecu.

Po različnih študijah je 70% bolnikov po injiciranju kolagenaze popolnoma izravnalo prste. Stopnja ponovitve je od 50% do 80%, ker prizadeta aponeuroza ni odstranjena.

Najpogostejši neželeni učinek postopka je otekanje, krvavitev, bolečina okoli mesta injiciranja. Potekajo precej hitro, v 10-14 dneh.

Kirurško zdravljenje Dupuytrenove kontrakture

V mnogih primerih so simptomi Dupuytrenove kontrakture blagi in kirurško zdravljenje ni potrebno. Vendar pa je lahko potrebno zdravljenje, če je funkcija dlani prizadeta.

Operacija za Dupuytrenovo kontrakturo je učinkovita in široko uporabljena metoda za zdravljenje Dupuytrenove kontrakture. Vrsta operacije, ki jo bo izbral ortoped, je odvisna od stopnje kontrakture.

Dve najpogostejši metodi sta:

Aponeurotomija, ko se cicatricial aponeurosis secira za lajšanje napetosti in podaljšanja prstov, perkutano ali odkrito.

Aponeurotomija, ko je aponeuroza odstranjena, v celoti ali delno;

Operacija z Dupuytrenovo kontrakturo

Namen operacije v primeru Dupuytrenove kontrakture je odstraniti ali razrezati aponeurozo dlani, ki je spremenjena z brazgotino, kar omogoča poravnavo prstov. Z odstranitvijo ali rezanjem modificiranih predelov aponeuroze se izloči upogibna kontura prstov.

Odločitev za izvedbo ene ali druge metode operacije je treba sprejeti skupaj z ortopedskim kirurgom. Morate vedeti o operaciji, posledicah, zapletih, kolikor je to mogoče. Če imate kronično bolezen ali kakšna vprašanja, se morate o tem pogovoriti s svojim kirurgom.

Če se odločite za operacijo, morate opraviti krvne preiskave: klinični krvni test, analizo urina, biokemični krvni test, krvni sladkor, koagulogram, HIV test, hepatitis B, C.

Kirurško zdravljenje Dupuytrenove kontrakture se običajno izvaja ambulantno pod prevodno anestezijo, tj. anestezira se samo čopič - pacient se vrne domov nekaj ur po operaciji.

Aponeurotomija

Prvi od opisanih metod delovanja za zdravljenje te bolezni.

Aponeurotomija igle (perkutana fasciotomija)

Aponeurotomija igle je načeloma možna v kateri koli fazi kontrakture, v hudih primerih pa je potreben stopenjski pristop, tj. postopno podaljšanje prsta. V primeru hude kontrakture lahko traja do 3 manipulacije. V okviru prevodne anestezije kirurg pod kožo vstavi iglo. Postopoma zmanjšuje apenurozne preje na različnih stopnjah dlani in prstov. To vam omogoča, da poravnate prst (-e) v normalno stanje. Ta metoda je prikazana pri bolnikih, ki kategorično zavračajo klasično operacijo iz osebnih razlogov (pooperacijske brazgotine, strah pred operacijo, nezmožnost prekinitve dela) ali bolnikov s kroničnimi boleznimi, ki so kontraindicirane za odprto operacijo. Na primer, dekompenzirana sladkorna bolezen, hipertenzija (s sistoličnim tlakom več kot 200mm.rt.st)

Prednosti igelne aponeurotomije so:

• Nizka invazivnost operacije;
• Hitro obdobje rehabilitacije in možnost razvoja prstov takoj po operaciji;
• Nizko tveganje (približno 1%) zapletov.

Pomanjkljivost je visoka stopnja ponovitve, ker se tkiva aponevroze ne odstranijo in se lahko še naprej zdravijo pod kožo, kar vodi v vrnitev upogibne kontrakture, vendar pogosto v manjši meri.

Odprta aponeurotomija

Odprta aponeurotomija se včasih uporablja za zdravljenje hujših primerov Dupuytrenove kontrakture. Tehnika je dolgoročno bolj učinkovita kot aponeurotomija igle, vendar bolj obsežna in zato nosi dodatna tveganja (glej spodaj).

Podobno kot pri aponeurotomiji z iglo se odprta operacija izvaja ambulantno po lokalni ali prevodni anesteziji.

Prednosti tehnike: nizka invazivnost operacije, kratek čas delovanja.

Minus tehnike je, da prizadeta aponevroza ni odstranjena in lahko nadaljuje svoje patološke brazgotine, kar vodi v ponovitev bolezni v 90% primerov.

Aponeurotomija (aponeuroktomija)

Druga skupina in najbolj priljubljena tehnika je ekscizija aponeuroze (delna, skupna).

Delna aponeurotomija

Najpogosteje uporabljena vrsta operacije za Dupuytrenovo kontrakturo je, ko se odstranijo le območja, ki so bila spremenjena z brazgotino.

Popolna (popolna) odstranitev palmarne aponeuroze

S to metodo se modificirani in nespremenjeni deli aponevroze popolnoma izčrpajo. Pomanjkljivost te vrste operacij je, da če so prizadeta nespremenjena območja, ni nobenega zagotovila, da so popolnoma odstranjeni. To pa lahko povzroči nov razvoj bolezni. Poveča tudi obseg in čas delovanja.

Zapleti

Pri aponeurotomiji igle je pogostost zapletov nizka, v 1%.

Pri odprti aponeurotomiji je stopnja zapletov višja, približno 5%.

Kaj lahko gre narobe?

Pri vsaki operaciji se lahko pojavijo zapleti. Nekateri najpogostejši zapleti po operaciji Dupuytrenove kontrakture so:

Vnetje pooperativne rane.

Hipertrofične ali okorele brazgotine;

Poškodba živca ali krvne žile.

Rehabilitacija po zdravljenju Dupuytrenove kontrakture

Po aponeurotomiji igle se razvoj prstov začne že 2 uri po manipulaciji. Ligacija po tej metodi ni potrebna. Samo periodično opazovanje zdravnika (ortopeda).

Po odprtih operacijah (aponeurotomija, delna, popolna aponeurotomija) je treba 2 tedna zahtevati obloge in opazovanje zdravnika, dokler se postoperativne rane ne zacelijo in šivi odstranijo. Tretji dan po operaciji se uporabi funkcionalna pnevmatika (ekstenzor), ki prste prilega v pravilen položaj. Z rahlo kontrakturo lahko pnevmatiko nosite kratek čas. Če želite, lahko to storite brez pnevmatike, v tem primeru pa mora bolnik sam občasno upogniti prst, dokler se ne pojavi bolečina. Ni dovolj, da delujemo, to je samo polovica zgodbe. Postoperativna rehabilitacija pri zdravljenju Dupuytrenove kontrakture je ena najpomembnejših faz.

Poleg nošenja pnevmatike, rehabilitacijo pogosto spremlja tudi fizioterapija (magnetna resonančna terapija se uporablja pred odstranitvijo šivov, fonoforeza, elektroforeza s hidrokortizonom po odstranitvi šivov) in fizikalna terapija.

Ne zdravite se sami!

Diagnozo lahko določi le zdravnik in predpiše pravilno zdravljenje. Če imate kakršna koli vprašanja, lahko pokličete ali zastavite vprašanje po e-pošti.

Stroški kirurškega zdravljenja Dupuytrenove kontrakture so od 32.000 rubljev.

Stroški aponeurotomije igle so 24.000 (1 prst).

Zdravljenje kontrakture Dupuytren: kirurški in konzervativni - kaj je učinkovito in kdaj?

Dupuytrenova kontraktura velja za dokaj običajno patologijo: po nekaterih virih trpi zaradi tega do 20% Evropejcev. Brez nevarnosti za življenje, bolezen bistveno otežuje opravljanje strokovnih nalog, samooskrbe in celo vodi do invalidnosti, kar zahteva korenite ukrepe kirurgov in ortopedov.

Večina strokovnjakov meni, da je operacija v primeru Dupuytrenove kontrakture optimalna metoda zdravljenja, vendar še vedno ni enotne kirurške taktike, prav tako pa so lahko pristopi k ocenjevanju indikacij v različnih klinikah diametralno nasprotni.

Dupuytrenova kontraktura je prekomerna proliferacija vlaknastega tkiva s cicatricialno deformacijo tetiv roke. Postopoma poslabša, bolezen povzroči znatno omejevanje gibljivosti prstov, do popolne imobilizacije. V skoraj polovici primerov je prizadeta kita prstanca.

Med bolniki do 10-krat več moških kot žensk, se bolezen pogosto začne pri mladi in najbolj aktivni starosti, zato je nemogoče, da ne opazimo invalidnosti. Konzervativno zdravljenje, ki je možno le v začetnih fazah bolezni, in operacija, kot najbolj radikalna in učinkovita metoda, pomaga preprečevati invalidnost.

Niti natančen vzrok, niti mehanizem cicatricialnih sprememb v dlanu ni bil natančno pojasnjen, zato patogenetsko zasnovana konzervativna terapija ni bila razvita, metode, ki se uporabljajo, pa so namenjene lajšanju bolečin, povečanju volumna gibanja, zadrževanju napredovanja fibroze.

Prizadevanja kirurgov so namenjena iskanju ne le najučinkovitejšega načina za odpravo patologije, temveč tudi vrste kožne incizije, ki določa vidljivost na kirurškem polju, kozmetični učinek in stopnjo brazgotin po operaciji. Danes se uporablja več kot petdeset različnih odsekov, tako vzdolžnih kot prečnih.

Obseg odstranjevanja fiboneznega aponevroze je lahko tudi drugačen - od delne do popolne odstranitve tkiv. Tehnično je nemogoče popolnoma odstraniti aponevrozo, intervencija je travmatična in ne zagotavlja odsotnosti recidiva, zato je delna aponeurotomija zaželena, ne glede na velikost, resnost poškodbe in stopnjo bolezni.

Konzervativno zdravljenje Dupuytrenove kontrakture

Ne-kirurško zdravljenje fibroze ročnih tetiv je vključevalo travmatologe in ortopedske zdravnike. Konzervativne metode se uporabljajo le v zgodnji fazi patologije, namenjene so upočasnitvi brazgotin in vključujejo:

• Fizikalna terapija;
• Fizioterapija;
• Pritrdilni prsti, ki jih je mogoče odstraniti, Longuet;
• Blokada drog;
• Injekcije kolagenaze.

Posebne terapevtske vaje pomagajo raztezati palmarno aponeurozo in zmanjšati stopnjo upogibnosti kontrakture prstov. Gimnastika za roko je lahko aktivna in pasivna. Za raztezanje dlani bolniki uporabljajo opornike, ki se nosijo ponoči in pritrdijo prste v neznojeno stanje.

Fizioterapija vključuje termične postopke, ki izboljšujejo lokalno krvni obtok in trofizem. Prikazane so aplikacije parafina, ozokerita in terapevtskih blata, ki imajo učinek segrevanja. Delno resorpcijo brazgotin in upočasnitvijo fibroze spodbujamo z elektroforezo z lidazo, hialuronidazo in jodom. Nanesite diadinamske tokove in UHF.

Če kontrakturo spremlja trdovratna, slabo lajšana bolečina, potem so prikazane medicinske blokade s kortikosteroidnimi hormoni (triamcinolon, diprospan), ki se dajo sočasno z lokalnim anestetikom v območje bolečega fibroznega žarišča.

Učinek takšne blokade traja eno in pol do dva meseca, potem pa se lahko bolečina spet nadaljuje. Uporabljajte hormone previdno zaradi tveganja neželenih učinkov in se spomnite, da le konzervativni učinek ne ozdravi kontrakture, ampak prinaša začasno olajšanje.

Doma lahko bolnik samostojno opravlja številne postopke - uporabi parafin, pripravi vroče kopeli za krtačo, medtem ko aktivno premika prste v vodo in masira spremenjena območja na palmarni površini.

Eden od novih trendov v konzervativnem zdravljenju sprememb kontrakture roke je injekcija kolagenaze. Ta tehnika je pogosta v mnogih evropskih državah in se začne izvajati na post-sovjetskem prostoru.

Za upočasnitev fibroze se uporablja kolagenaza, encim, ki lahko razgradi kolagena vlakna in upočasni brazgotine. Zdravilo se injicira v podkožno vlaknena vozlišča ali odebeljeno aponevrotično vrvico. Čez dan je bolniku prepovedano aktivno premikati roko in prste.

Drugi dan po prvi injekciji kolagenaze bolnik zopet pride k zdravniku, ki nežno odstrani prste. Prvih 24 ur je strogo prepovedano vsako samostojno gibanje, saj lahko povzroči širjenje zdravila v okoliška tkiva, kar je preobremenjeno z edemi, vnetjem in hudimi bolečinami.

Običajno je učinek opazen po enem postopku - bolečina in stopnja kontrakture sta zmanjšana, količina aktivnih premikov prstov se poveča. Manj pogosto, pacient potrebuje večkratno dajanje kolagenaze, ki je možna ne prej kot en mesec po prvem postopku.

Uvedba encimskega pripravka je učinkovita pri večini bolnikov, vendar se metoda ne more šteti za popolnoma neškodljivo. Na mestu injiciranja lahko povzroči neželene učinke, kot so otekanje, občutljivost, tvorba hematoma. Ti pojavi običajno izginejo v dveh tednih.

Ne glede na to, kako učinkovita je konzervativna metoda zdravljenja Dupuytrenove kontrakture, še vedno ne razbremeni patologije, saj substrat v obliki aponeuroze, ki je spremenjena z brazgotino, ostane na roki in vsak drugi bolnik se vrne k zdravniku s ponovitvijo.

Z napredovanjem kontrakture, omejevanjem gibanja prstov in nezmožnostjo opravljanja strokovnih ali vsakodnevnih opravil je edini možni način zdravljenja kirurški poseg, ki ga mora opraviti le specialist, ki se je specializiral za kirurgijo roke in ima izkušnje s to patologijo. Intervencija zahteva najvišjo stopnjo poznavanja anatomije, izjemno natančnost, skrbno izbiro racionalnega načina za rezanje kože in količino izrezovanja tkiva.

Kirurško zdravljenje Dupuytrenove kontrakture

Kirurško zdravljenje Dupuytrenove kontrakture je lahko paliativna operacija, pri kateri se raztrgajo vlaknene adhezije, prsti se vrnejo v ekstenzor ali funkcionalno ugoden položaj, vendar sama aponevroza ni odstranjena ali radikalna intervencija.

V hudih primerih je radikalno zdravljenje indicirano s popolno ekscizijo vseh spremenjenih delov palmarne aponeuroze. Radikalni in paliativni pristopi se lahko kombinirajo v naprednejših stopnjah bolezni, ko je cicatricialni proces pogost na dlani in na prstu.

Obstaja več vrst kirurških posegov za palmarno kontrakturo. Najpogostejše so:

1. Aponeurotomija (igla in odprta);
2. Aponeurotomija;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Korektivna artrodeza;
5. Amputacija prstov;
6. Pritrditev z aparatom Ilizarov.

Kirurško zdravljenje Dupuytrenove kontrakture se najpogosteje izvaja ambulantno v lokalni anesteziji. Pred operacijo bolnik opravi standardne preglede (testi krvi in ​​urina, koagulogram, fluorografija, posvet s terapevtom, testiranje na HIV, hepatitis, sifilis) in na dan zdravljenja dobijo rezultate kirurga.

Da bi preprečili zaplete in izboljšali vidljivost, se operirana krtača izprazni tako, da jo ovijemo z elastičnim povojem, nanesemo žico ali manšeto iz tonometra. Koža ščetke se zdravi z antiseptikom. Kirurg uporablja povečevalno optiko.

Aponeurotomija ni radikalna operacija, ki se ponavadi kaže pri starejših bolnikih, lahko pa jo naredimo tudi pri mladih. Aponeurotomija je zelo učinkovita, ob upoštevanju strogih indikacij za to:

• Edina vlaknasta obremenitev na dlaneh;
• Koža nad območjem fibroze je zdrava ali minimalno spremenjena.

Aponeurotomija ni smiselna v primerih, ko se brazgotina dotakne prsta in nastane trajna upogibna kontraktura.

Pri aponeurotomiji kirurg na ambulantni osnovi naredi več prečnih zarezov veznega tkiva pod lokalno anestezijo. Po operaciji se nanese omet, ki pritrdi prst v stanju podaljšanja. Dodatna plastika kože v kombinaciji z disekcijo brazgotine na roki pomaga pri podaljšanju aktivnosti krtače več let.

Aponeurotomija igle je minimalno invazivna metoda obravnave patologije, pri kateri kirurg po več igelnih pregibih kože reže mrežice vezivnega tkiva. Operacija ne povzroča skoraj nobenih zapletov, okrevanje je zelo hitro, vendar je verjetnost ponovitve precej visoka.

Aponevrektomiya - radikalna metoda zdravljenja in sama operacija je tehnično precej zapletena, zahteva od kirurga izkušnje in znanje o možnih zapletih med njegovim izvajanjem. Da bi se izognili negativnim posledicam, mora strokovnjak izbrati pravi dostop, odpraviti verjetnost poškodbe živčnih stebrov roke in žil ter plastificirati okvare kože.

Kompleksnost operacije je posledica dejstva, da je v pooperativnem obdobju prišlo do krčenja kože nad brazgotino, zato mora dostop zagotoviti njegovo podaljšanje. Poleg tega nekroza ni redka z nepravilnim izrezovanjem kožnih presadkov med intervencijo. Optimalen dostop je linearno vzdolž vlaknatih pramenov, sledi plastika v obliki črke Z.

Tehnika delovanja vključuje vrsto zaporednih faz:

1. Označevanje linije zarezov kože;
2. Izolacija in izrezovanje brazgotin, območij ali aponeuroze v celoti;
3. Temeljita hemostaza, podaljšanje prstov;
4. Prekrivanje drenaže;
5. Odstranitev pasu ali manšete, koagulacija krvnih žil, šivanje kožnih ran;
6. Nanašanje tlačnega povoja in imobilizacija v ulitku.

Radikalna aponeurotomija vključuje popolno odstranitev vlaknastega tkiva in sosednjih območij aponevroze ter fragmente kože, ki so vključeni v proces brazgotine. Operacija se začne od vrha aponevroze, ki je nežno ločena v smeri prstov, nato pa se na dlanu odstranijo vezne vezi.

Najtežja faza operacije je izrezovanje brazgotin, ki so se razširile na prste, premaknjene in obdane digitalne žile in živce. Na tej točki lahko pride do poškodbe roke na roki, ki je eden najpogostejših zapletov in je skoraj vedno posledica nezadostnih izkušenj s kirurgom.

Da bi se izognili poškodbam živcev, jih je treba prepoznati in izolirati zunaj območja brazgotinjenja in preden odstranimo akorde brazgotin, za katere lahko dodatno uporabimo mikrokirurške instrumente in povečevalno optiko. Če se poškodbam živcev ne bi bilo mogoče izogniti, so nujno zašite v skladu z vsemi pravili kirurške tehnike na živčnih vlaknih.

Škoda na krvnih žilah, ki hranijo prste, ni nič manj problem pri kirurškem posegu. To je še posebej pomembno pri širjenju fibroze na obeh straneh prsta naenkrat. V teh tehnično težkih primerih kirurg vedno uporablja operacijski mikroskop, ki omogoča shranjevanje vsaj ene arterije prsta.

Če so arterije poškodovane, potem je v pooperativnem obdobju potrebno konzervativno zdravljenje za izboljšanje pretoka krvi in ​​mikrocirkulacije. S svojo neučinkovitostjo se izvajajo plastične posode.

Pomembna točka radikalne operacije je plastičnost kožnih napak na palmarni strani roke. V ta namen se lahko uporabita tako palmarni zavihki kot tudi koščki, ki so vzeti iz podlaket. Da bi preprečili nekrotične zaplete, kožnih presadkov ne smemo vleči.

Tehnika zaprtja ran po aponeuroktomiji je dvojaka: uporaba slepega šiva ali metoda "odprte dlani". Prva metoda lahko povzroči prekomerno napetost tkiva, tvorbo hematomov in nekrozo. Metoda »odprte dlani« nima teh pomanjkljivosti, saj rez po distalnem žlebu dlani ni popolnoma zaprt.

Dermoaponevrektomiya - vrsta operacije, pri kateri se odstrani koža, podvržejo se rjavim spremembam, pregradam vezivnega tkiva in ligamentom kože, po katerem se kožna okvara nadomesti s presadkom. Če je krvni obtok na območju operacije dober, bo zdravljenje dober estetski rezultat, vendar se bo obseg gibov s prstom zmanjšal. Takšna tehnika je možna s ponovitvijo bolezni, vendar ne zagotavlja odsotnosti novih recidivov.

Korektivna artrodeza je indicirana pri napredovalnih primerih kontrakture Dupuytren in velja za paliativno metodo, ki pomaga izboljšati položaj prizadetega prsta na roki. Najpogosteje se naredi artrodezija zglobne artikulacije s falango prstov, medtem ko se sklepni konci kosti odstranijo, tako da se preostali deli lahko ujemajo v položaju, ki je najbolj ugoden za prst. Arthrodesis se lahko kombinira z aponeurotomijo in aponeurotomijo.

Najbolj radikalna, pa tudi najbolj travmatična metoda zdravljenja kontrakture se lahko šteje za amputacijo prsta, ki se izvede, ko je patologija zanemarjena, recidivi. Običajno starejši bolniki vztrajajo pri takšnem posegu, ki ni pripravljen na dolgotrajno in bolj benigno zdravljenje ali pa zaradi zaključka dela ne vidi nobenega smisla.

Uporaba aparata Ilizarov je izdelana v fazi priprave za kirurško zdravljenje za ravnanje močno upognjenega prsta. Počasna ugrabitev prstov lahko zagotovi dober rezultat in celo zmehča vezi vezivnega tkiva, vendar je v redkih primerih možna nekroza kože dlani.

Video: zdravljenje Dupuytrenove kontrakture - zaplet na kanalu NTV

Pooperativno obdobje in okrevanje

Rehabilitacija po operaciji na palmarni aponevrozi je dolga, traja približno pol do dva meseca. Po vrnitvi domov morajo biti sklepi gipsa prostoročni, vendar jih ne preobremenjujte. Bolnik potrebuje pomoč družinskih članov, domačo nalogo pa je bolje začasno odložiti.

Prvi dan po posegu odstranimo drenažo, kirurg pozorno spremlja stanje mehkih tkiv in položaj prstov. Do konca prvega tedna se kokila odstrani, zamenja obloga, začne se fizioterapija in terapevtske vaje. Po 10-14 dneh se šivi odstranijo in povoj odstrani.

Ustrezno okrevanje po izrezovanju brazgotin je možno le z rednimi, dnevnimi vadbami večkrat na dan. Začnejo se v mrzli vodi, da zmanjšajo otekanje in bolečino. Nekaj ​​dni po odstranitvi šivov lahko maščobno mazilo (z ognjičem, šipkom itd.) Vtrite v pooperativno območje brazgotine, da zmehčate tkivo in zmanjšate bolečino.

V premorah med vadbo in ponoči lahko zdravnik priporoči uporabo odstranljivih opornic za držanje prstov v odloženem stanju ali nošenje pnevmatike. Uporabljajo se dolgo časa, do nekaj mesecev, in popolnoma prekinejo le, če ni sprememb na delu brazgotine.

Obdobje nezmožnosti za delo je mesec in pol, med katerim je potrebno strogo upoštevati vsa priporočila zdravnika, samostojno opraviti vaje in strogo slediti najmanjšim spremembam v roki.

Zdravljenje po operaciji je potrebno ne le za preprečevanje zgodnjih zapletov, ampak tudi za zmanjšanje verjetnosti ponovitve Dupuyutrna kontrakture po letih. Kot kaže praksa, se skoraj polovica bolnikov po dolgem času srečuje z večkratnimi brazgotinami na istem mestu ali na drugih področjih kite, toda bolj aktivna je bila gimnastika in fizioterapija, večja je bila verjetnost ugodnega izida.

Na splošno, po mnenju bolnikov, operacijo v primeru Dupuytrenove kontrakture dobro prenašajo, pooperativna okrevanja pa ni mogoče imenovati preprosta, ker zahteva nekaj truda pri bolniku in je zelo dolga.

Zdravljenje z drogami ne odpravlja bolezni, temveč le za nekaj časa odloži operacijo, tako da, če ni pozitivnega učinka, poslabšanje brazgotin, ni vredno obiskati kirurga, ker bo izguba časa operacijo bolj travmatična in obsežna.

Značilnosti zdravljenja Dupuytrenove kontrakture s kirurškim posegom

S slabo izrazito Dupuytrenovo kontrakturo operacija morda sploh ni potrebna, vendar pa pogosto pridejo bolniki na recepcijo v napredni fazi bolezni. Možna je kontraktura tudi pri slabših funkcijah prsta.

Kaj je operacija

Ogled pred in po operaciji

Kirurgija je najbolj radikalen in učinkovit način, da se za vedno znebite kontrakture. Vrsta in obseg operacije je odvisna od stopnje bolezni. Ortopedi raje uporabljajo dve najpogostejši metodi:

1. Aponeurotomija. Z njo se cicatricial aponeurosis preprosto secira in odstrani napetost, prsti se po razvezi. To lahko storite skozi kožo ali na odprt način.
2. Aponeurotomija. Radikalni način za reševanje problema, pri katerem je aponevroza, ki je spremenjena z brazgotino, popolnoma odstranjena.

Priprava

Namen kirurškega posega je obnoviti normalno funkcijo in količino gibanja prstov.

Izbira v prid eni ali drugi metodi je najbolje opraviti s svojim zdravnikom. Pomembno je tudi, da se posvetujte z zdravnikom, če imate kakršna koli vprašanja.

Pred operacijo mora imeti zdravnik popolno sliko o bolnikovem telesu. Klinična analiza krvi, urina, biokemičnih krvnih preiskav (delovanje jeter in ledvic), količina glukoze v krvi, strjevanje krvi, test sifilisa (Wasserman) ter HIV, hepatitis B in C lahko pomagajo.

Bistvo vsake metode

Izrezavanje palmarne fascije

Aponeurotomijo lahko uporabimo v najrazličnejših variantah in modifikacijah. Lahko se uporablja:

• acikularna ali perkutana fasciotomija;
• odprta fasciotomija;
• aponevrektomiya (delni ali celotni).

Igelna ali perkutana aponeurotomija

To operacijo opravite na kateri koli stopnji bolezni.

Ko poteka kontraktura, lahko uporabimo to metodo, vendar le v fazah. Prst se ne bo odstranil takoj, ampak postopoma in lahko zahteva vsaj 3 kirurške posege.

Bistvo metode je, da zdravnik pod lokalno anestezijo pod kožo dlani vstavi iglo. Cikatrične spremembe aponeuroze se postopoma razčlenijo na različnih ravneh tako na dlani kot na prstih. Postopoma se prsti začnejo izklapljati v normalno stanje in funkcija se ponovno vzpostavi.

Tehnika se lahko uporablja pri tistih bolnikih, ki se ne strinjajo glede popolne odstranitve aponeuroze, imajo številne kontraindikacije, ne morejo zapustiti delovnega mesta ali se bojijo pooperativne brazgotine. Kontraindikacija je tudi zdravstveno stanje ali kronične bolezni v fazi dekompenzacije. Primer bi lahko bila sladkorna bolezen v nekompenzirani obliki, kot tudi hipertenzija, kadar sistolični tlak presega 200 mm. Hg Čl.

Metoda ima svoje prednosti, ki so:

• v majhnih travmah;
• v hitrem obdobju rehabilitacije;
• možnost normalnega delovanja prsta takoj po operaciji;
• pri nizkem tveganju pooperativnih zapletov (le 1%).

Obstajajo tudi slabosti, ki jih je treba upoštevati pri izbiri te tehnike. Torej je pogostost recidivov visoka, ker se lahko ponovno oblikujejo brazgotine. Tkiva se ne odstranijo in se lahko vrnejo v prvotni položaj, kar vodi v upogibno kontrakcijo, čeprav je v manjšem volumnu.

Odprta aponeurotomija

Uporablja se v primeru hujše variacije Dupuytrenove kontrakture in je v primerjavi s prejšnjim bolj učinkovita in usmerjena v prihodnost. Operacija je obsežnejša, zato je tveganje pri njenem ravnanju veliko večje.

Skupaj z iglo aponeurotomijo se tehnika izvaja v lokalni anesteziji v polikliniki. Ima pozitivne strani: nizko invazivnost in hitro posredovanje.

Obstaja tudi negativna stran, ki pomeni, da ni odstranitve aponevroze in da se lahko ponovno zaceli. To se zgodi v 90% primerov, kar vodi do drugega obiska pri zdravniku.

Aponeurotomija

Izrežite linije med operacijo

V tej različici operacije lahko aponevrozo odstranimo v celoti ali delno. Ta tehnika je prikazana v primeru, ko fleksija prsta doseže 30 stopinj ali več. Med kirurškim posegom se upošteva položaj žil in žil na roki, kirurg pa mora delati tako, da jih ne poškoduje, izloči vse tkivo, ki je modificirano z brazgotino, in zatem zareži z minimalno napetostjo tkiva.

Pri delni odstranitvi se izrežejo samo površine, ki so bile spremenjene z brazgotinami, preostali del aponevroze ostane na svojem mestu.

S popolno odstranitvijo se odstranijo vsa tkiva: oba spremenjena in ne. Pomanjkanje operacije je, da palmarne aponeuroze ne moremo popolnoma odstraniti nespremenjene z brazgotinami. Slednje okoliščine lahko ponovno pripeljejo do razvoja Dupuytrenove kontrakture, čas, porabljen za operacijo, pa je veliko daljši.

Zapleti vsake metode

Pri uporabi tehnike aponeurotomije z iglo je tveganje za zaplete minimalno in je približno 1%.

Pri uporabi odprtih metod obravnave kontrakture Dupuytren je tveganje za zaplete večje in je približno 5%. Tako se lahko v pooperativnem obdobju rana vnetja, v tkivih se pojavi hematom, brazgotine so lahko hipertrofične (rastejo) ali zožijo in tako kot kontrakture motijo ​​delovanje prstov. Med posegom obstaja nevarnost poškodbe posode ali živca, čopič na njih je zelo bogat.

Rehabilitacija

Različne metode predvidevajo lastna obdobja rehabilitacije, z uporabo odprte različice pa se naravno povečujejo. Sama operacija je le vrh ledene gore, v primeru nepismene rehabilitacije pa bodo vsi njeni uspehi čim manjši. Z iglo aponeurotomijo je mogoče prsta razviti v 2 urah po operaciji. Povoji po operaciji niso potrebni, ampak le redni pregled in opazovanje zdravnika.

Sodobne metode rehabilitacije pomagajo obvladovati posledice operacije.

Po uporabi odprte različice operacije je potrebno rano opazovati in obleči z zdravnikom vsaj 14 dni. V tem obdobju se bo pojavila pooperativna brazgotina in šivi bodo odstranjeni. Po operaciji se mavčna pnevmatika namesti v podaljšek, tako da bodo prsti pritrjeni v najbolj pravilnem položaju. Če je kontraktura nepomembna, lahko nošenje pnevmatike traja kratek čas.

Pnevmatike ni mogoče uporabiti, toda s to možnostjo mora oseba vedno poravnati roko, dokler se ne pojavi bolečina.

Poleg tega, da oseba hodi po pnevmatiki, bo potrebna tudi fizioterapija. Pred odstranitvijo šivov lahko uporabite magnetno lasersko terapijo. Po odstranitvi šivov uporabimo fonoforezo, elektroforezo z novokainom ali hidrokortizonom. Nujno je treba izvajati vaje s področja fizikalne terapije.

Operacija poveča možnosti za uspešno zdravljenje bolezni.

Da bi se bolezen spet vrnila, je po operaciji pomembno nenehno izvajati vaje za prste. Kategorično je nemogoče dopustiti nenehno napetost, toda skupaj s tem morajo mišice in fascija imeti določeno obremenitev, po kateri se začne sprostitev. To dosežemo z upogibanjem in podaljšanjem za 3–7 minut, še posebej po rahlem občutku togosti prstov, njihovem mešanju. Sami preproste vaje pomagajo, da se izognete zapletom in ponovitvam.

Operativnih tehnik za zdravljenje Dupuytrenove kontrakture ni mogoče zanemariti, če pa začnete zdravljenje, jo morate logično zaključiti.

Kot lahko vidite, Dupuytrenova kontraktura ni tako grozna bolezen, s katero se lahko po želji učinkovito borite. V napredni fazi bolezni lahko operacija bistveno pomaga pri reševanju problema, pri rehabilitaciji pa je pomembno, da se ne obžalujete in ne opravljate terapevtskih vaj. To je potrebno opraviti pred pojavom prvih bolečih občutkov v kraju operacije, potem ko si damo roko počitek. Pomembno je tudi opozoriti, da pri prvih znakih Dupuytrenove kontrakture ni potrebno samozdraviti, temveč se morate posvetovati z zdravnikom. Navsezadnje, manj je sprememba aponeuroze, manj bo intervencije in več možnosti za pozitiven uspeh in popolno okrevanje, vrnitev v normalno življenje, obnova funkcije roke in prstov.

Dupuytrenova pogodba

Splošni podatki

Cicatricialna degeneracija palmarne aponevroze z nastankom vlaknatih vrvic (akordov) in razvoj kontraktur v sklepih prstov se pojavlja pri 5% moških in 3,5% žensk, predvsem v starosti. Glede na obstoječe zamisli je bolezen polietiološka. Temelji na principu vaskularne blokade palmarne aponeuroze, ki je skupna vsem fibrotičnim lezijam z rastmi endotelijskih celic. To spremlja zmanjšanje vsebnosti kisika v tkivih in stimulacija fibroplastičnih procesov.

Palmarna aponeuroza je osrednji del globoke fascije dlani in ima trikotno obliko. Tetiva dolge palmarne mišice je pritrjena na vrh trikotnika, ki je obrnjen proksimalno, kar mu omogoča, da sodeluje pri gibanju roke (sl. 27.11.1).

Osnova aponeurotskega trikotnika gre v ločene grozde, ki gredo do vsakega prsta, povezane z vlakni prečne površinske metakarpalne vezi. Nato vlakna aponevroze vtkamo v sprednjo steno kostno-vlaknastega kanala.

V distalnem delu dlani iz globoke površine aponeuroze gredo globoko v vlaknate plošče, ki so pritrjene na globoko prečno metakarpalno vez in sodelujejo pri oblikovanju stene kostno-vlaknastega kanala.

Aponeurozo ločimo od kože s tanko plastjo podkožnega maščobnega tkiva, v katerem se razveže mreža perforiranih žilnih aponeuroz. Prisotnost tega omrežja omogoča, da se med operacijo oblikujejo kožne maščobne zavesice na palmarni površini roke, pri čemer se upošteva pomembna okoliščina, da je debelina maščobnega tkiva minimalno (ali pa je odsotna), zato je črta akord neke vrste ovira za subdermalni žilni pleksus.

Anatomija tetive. V primeru Dupuytrenove kontrakture je najpogosteje prizadet laktarski del palmarne aponeuroze, ki se kaže v pojavu gostih podkožnih vozlov v predelu glave IV ali V metakalnih kosti (ali blizu teh območij). Postopno se proces zbijanja tkiv razširi na obrobje.

V večini primerov Dupuytrenova kontraktura prizadene peti prst roke, redkeje četrti in še redkeje druge prste. Istočasno se lahko znotraj čopiča v različnih časih pojavijo dva in več centrov bolezni, ki nista neposredno povezani.

Dva glavna tipa lezij prstov se razlikujejo po patološkem procesu:
- razvoj upogibne kontrakture metakarpofalangealnega sklepa zaradi prehoda tetive iz dlani v glavno fazo prsta, ki ji sledi vpletenost v proces in medfalangealne sklepe;
- nastanek upogibne kontrakcije proksimalnega interfalangealnega sklepa prsta zaradi nastanka vlaknaste vrvi na prstu, ki ni povezan s središčem na dlani. Z nadaljnjim razvojem patološkega procesa, odvisno od lokacije vlaknatih akordov, lahko distalno falango fiksiramo tako v položaju upogibanja kot v prekomernem položaju.

Če so na prstih izolirani vlaknasti akordi, se ti najpogosteje nahajajo bočno in se začnejo na ravni osnove proksimalne falange iz periosta in tetiv malih mišic.

Akordi gredo dorzalno v nevrovaskularne snope v poševni smeri in jih presekajo od palmarne strani v distalnem delu glavne falange. Hkrati se nevrovaskularni snop premakne na srednjo črto (sl.
27.11.2).

Istočasno se lahko akord nahaja na sredini ali ima spiralno smer. V slednjem primeru se nevrovaskularni snop prsta premakne bočno in zadaj.

Zelo pomembno je dejstvo, da se v 15% primerov nevrovaskularni snop nahaja znotraj vlaknate vrvi.

Klinične oblike kontrakture dupuytren

S kliničnega vidika lahko ločimo naslednje oblike Duchoitrenove kontrakture (diagram 27.11.1).

S monolokalno obliko Dupuytrenove kontrakture se patološki proces odvija kot eno samo vozlišče ali vrv.

V bilokalni obliki sta v proces vključeni dve coni roke (npr. V in I prsti). V primeru skupne oblike med različnimi žarišči fibroze je nemogoče določiti jasno mejo. Včasih je v proces vključen celoten čopič, hitrost razvoja bolezni pa je hitrega (malignega) značaja. V nasprotju s tem se včasih pojavlja latentna oblika bolezni, ko majhna subkutana induracija obstaja že vrsto let z malo ali nič napredka.

S kliničnega vidika je zelo pomembna delitev Dupuytrenove kontrakture glede na stopnjo razvoja.

Za stopnjo I je značilna prisotnost podkožnega pečata na dlani, ki praktično ne omejuje podaljšanja prstov in ne vpliva na bolnika v vsakdanjem življenju. V tej fazi bolezni se kirurško zdravljenje redko izvaja.

II stopnja - omejevanje pasivnega podaljšanja prsta na 30 °. Ta omejitev funkcije krtače je relativno majhna in ni vedno osnova za kirurško zdravljenje. V primeru radikalne aponeuroktomije je mogoče podaljšanje prstov v celoti obnoviti.

Razred III - pomanjkanje podaljšanja prsta je od 30 ° do 90 °. Zaradi razširjenosti postopka kirurško zdravljenje včasih predstavlja znatne težave. Odstranitev prsta v položaju popolne razširitve pogosto zahteva palmarno kapsulotomijo. Lahko pride do pomanjkanja kože, prekomerne napetosti nevrovaskularnih snopov prstov. Kirurško zdravljenje v tej fazi bolezni ne vodi vedno do popolne obnove podaljšanja prstov.

Za IV. Stopnjo je značilno, da v patološkem procesu sodeluje aparat za tetivo in sklepne strukture, pomanjkanje upogibanja prsta pa presega 90 °. Kirurško zdravljenje ima omejeno učinkovitost in pogosto vključuje radikalne operacije, kot so popravljanje artrozeze prstnih sklepov in celo amputacija slednjih.

Kirurško zdravljenje

Pri kirurškem zdravljenju bolnikov z Dupuytrenovo kontrakturo so trenutno dva glavna pristopa:
1) paliativne operacije, ki vključujejo disekcijo vlaknatih akordov s prstnimi prsti v polnem ali nepopolnem podaljšku ali v funkcionalno udobnem položaju;

2) radikalne operacije, katerih cilj je popolna odstranitev brazgotinsko modificiranih delov palmarne aponeuroze.

Pri hudih ali ponavljajočih se oblikah bolezni je možna kombinacija radikalnega (na primer na ravni dlani) in paliativne (na ravni prstov) pristopov.

V klinični praksi se najpogosteje izvajajo naslednje operacije: t
1) aponeurotomija;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) korektivna artrodeza prstnih sklepov;
5) amputacija prstov;
6) uporaba aparata Ilizarov.

Aponeurotomija je paliativna operacija in se pogosteje izvaja pri starejših bolnikih. Vendar pa lahko intervencija daje dobre rezultate, če se izvaja po strogih indikacijah. Slednje vključujejo:
- prisotnost enega samega štrlečega pramena, ki gre na prst (simptom "premca loka");
- koža, ki pokriva tetivo, mora biti normalna ali spremenjena v majhnem obsegu.

Operacija ne prinese rezultatov, če se cicatricialne žice razširijo na proksimalno falango in je v proksimalni interfalastni sklep trajna upogibna kontraktura.

Tehnika delovanja. Vlaknasti pramenci se režejo s 3-4 prečnih kosov. Intervencija se izvaja ambulantno, v pooperativnem obdobju pa se uporablja mavčni opornik s pritrditvijo prsta na položaj podaljška.

Sčasoma se deformacija ponovi. Vendar pa je operacija sposobna dati dolgoročno dober rezultat, če je aponeurotomija kombinirana z Z-plastiko kože. Kirurgi s to metodo upoštevajo, da se po razrezu tetive gostota njenih odsekov hitro zmanjša v 10-14 dneh.

Aponeurotomija je najpogostejša radikalna intervencija, katere tehnika je precej zapletena. Kirurg mora imeti natančno razumevanje težav, ki se pojavljajo med operacijo, in optimalne načine za njihovo reševanje. Glavna načela aponeevrektomije so:
- prava izbira kirurškega dostopa;
- radikalno odstranjevanje patološko spremenjenih tkiv;
- preprečevanje poškodb na rokah;
- ohranjanje zadostne preskrbe s krvjo s prsti;
- pojavljajo se plastične napake na koži;
- preprečevanje obtočnih motenj nastalih kožnih zavihkov;
- preprečevanje nastajanja hematomov;
- najboljši način za zapiranje rane.

Kirurški dostop. Izbira optimalnega dostopa za aponeuroktomijo pomeni, da kirurg razume dve pomembni situaciji:

1) v večini primerov je prišlo do krčenja kože, ki pokriva cikatrične vrvice, tudi pod vplivom dolgega prsta v položaju upogibanja, zato mora pravilno izbran dostop zagotoviti raztezek ustreznega območja kože dlani in (ali) prsta;

2) tanek sloj podkožnega maščobnega tkiva, ki se nahaja med kožo palmarne površine roke in aponevroze, postane tanjša in ponavadi izgine na ravni brazgotin. Ko se oblikujejo zavihki, ki sekajo s to malo ali avaskularno cono (črto), je vrh zavihka nekrotičen zaradi pomanjkanja moči (sl. 27.11.3), zato je izsekavanje zavihkov, katerih tocka prečka linijo tetive, velika napaka.

V večini primerov je najboljši linearni dostop vzdolž cikatricnega tetive, ki mu sledi Z-plastika robov kožne rane (po odstranitvi aponevroze). V tem primeru se doseže pomembno podaljšanje kožne brazgotine z zadostno prehrano oblikovanih kožnih zavihkov (slika 27.11.4).

Izrezavanje palmarne aponeuroze se začne od vrha na dnu dlani in deluje tako, da ostane območje izpusta motorne veje medianega živca nedotaknjeno. Aponeuroza se postopoma izolira v distalni smeri, sledi in izloča vlaknaste mostove. Najtežje je pogosto odstranjevanje cicatricialnih vrvic vzdolž glavne in srednje falange prstov, kjer se akordi lahko razširijo na bočne in hrbtne površine, premaknejo in celo obdajajo nevrovaskularne snope.

Preprečevanje poškodb na živčnih rokah.

Škoda na rokah je najpogostejši zaplet aponeurotomije in skoraj vedno kaže na pomanjkanje usposobljenosti kirurga.

V številnih primerih, ko se brazgotinski trak ne le spremeni v topografijo lastnih dlančastih digitalnih živcev v roki, temveč jih obkroži tudi okroglo, lahko živce rešimo tako, da odstranimo vlaknasti akord samo z upoštevanjem naslednjih pravil:
- pred sproščanjem cicatricialnih vrvic so ustrezni živčni roki določeni zunaj patološko spremenjenih tkiv, to je, kjer topografija živcev ni spremenjena;

- ko je aponevroza izolirana na ravni metakarpusa, se izsledi vsak skupni prst nevrovaskularnega snopa, ki se nahaja v projekciji aponeurotskega zavihka;

- pred odstranitvijo vlaknatih akordov na ravni glavnih in srednjih falang je treba izbrati brazgotine lastnih palmarnih digitalnih živcev, ki so vključeni v patološki proces; istočasno se živci začnejo izločati v intaktni coni (od ravni delitve skupnih dlančevih digitalnih živcev ali distalne falange prsta);

- ko izolate svoje dlani iz živčnih brazgotin, morate uporabiti optični zoom.

Če so živčni roki še vedno poškodovani, potem jih je treba zašiti, kar z ustreznimi tehnikami šivanja v večini primerov zagotavlja visoko stopnjo občutljivosti.

Ohranjanje zadostne oskrbe krvi s prsti. Kot veste, se doseže dovolj visoka stopnja arterijske oskrbe s prstom, pri čemer se ohrani vsaj ena od dveh (parjenih) lastnih palmarnih arterij. Po drugi strani pa izolacijo lastnih palmarnih digitalnih živcev iz vlaknastega tkiva pogosto spremlja poškodba arterij, ki jih spremljajo.

Zato, ko se vlaknasti trak nahaja le na eni strani prsta (in sosednji palmov živčni snop ostane nedotaknjen), lahko kirurg deluje dokaj mirno: tudi če je glavna posoda poškodovana, se krma s prstom ne bo poškodovala.

Največje tehnične težave se pojavijo, kadar so v patološki proces vključeni tako palmarni kot nevrovaskularni snopi prsta. Zahteva uporabo operativnega mikroskopa (povečanje, doseženo z binokularno lupo, pogosto ni dovolj), da bi ohranili vsaj eno od dveh lastnih palmarnih digitalnih arterij.

Če pa sta obe arteriji poškodovani, sta možni dve kirurški možnosti:

1) z zadostnim kolateraliziranim pretokom krvi in ​​zadovoljivo prekrvavitvijo distalne falange prsta v pooperativnem obdobju se izvaja dodatni potek konzervativnega zdravljenja, katerega cilj je izboljšanje perifernega krvnega obtoka in mikrocirkulacije v tkivih;

2) v primeru očitne nezadostne prekrvljenosti do distalne falange prsta se pokaže plastična operacija ene od poškodovanih arterij.

Opozoriti je treba, da se lahko v mnogih primerih krvni obtok v tkivih distalne falange znatno (včasih kritično) zmanjša zaradi napetosti tkiv, do katerih pride pri odstranjevanju prsta s položaja upogibne kontrakture. Popolnoma podaljšanje prsta lahko včasih pripelje do krča njegovih preostalih arterijskih avtocest in blokade mikrovaskulature na mnogih področjih tkiva. Zato je na koncu operacije, ko je roka imobilizirana, kirurg izbere takšen položaj prsta, pri katerem se krvni obtok v zadnjem stanju vzdržuje na zadostni ravni. Podaljšanje prsta lahko dosežete v nekaj dneh po operaciji.

V vseh primerih, brez izjeme, je povišan položaj roke v pooperativnem obdobju kontraindiciran.

Povprečni (na ravni srca) položaj segmenta izboljša (v primerjavi s povišanim položajem) kolateralni krvni pretok v njegovih tkivih, kar poveča stopnjo preživetja kožnih zavesic, ki so nastale med operacijo.

Plastične poškodbe kože. Pomanjkljivosti kože dlani in palmarne površine prstov so najpogosteje posledica izrezovanja njegovih predelov, ki so spremenjeni z brazgotino, in odstranitev prsta s položaja hude upogibne kontrakture. V primerih, ko pride do okvare kože na ravni distalnega palmarnega sulkusa, to ni problem, saj se popolnoma ujema s tehniko »odprte dlani« (glej spodaj).

Pomanjkljivosti kože na ravni glavnih falanges, je priporočljivo, da zaprete s pomočjo navzkrižno kožni zavihki.

Pri operacijah za ponovitev bolezni, ko je včasih treba izčrpati velika območja kože, ki je spremenjena z brazgotino, lahko kirurg uporabi obliže otočkov s podlaket ali celo zrahljanih kompleksnih obližev.

Pomembno je poudariti, da poskusi uporabe razcepljenih kožnih presadkov, ki bi nadomestili okvare kože, pogosto končajo z neuspehom zaradi njihovega poznejšega gubanja cicatricial in ponovitve kontrakture.

Preprečevanje nekroze nastalih presadkov kože. Presadki kože, ki nastanejo med operacijo, imajo vedno manjšo prekrvavitev. Izvajanje naslednjih načel omogoča ohranjanje zadostne ravni: t
- oblikovanje obližev s pomembno širino podlage z optimalno dolžino;
- pomanjkanje zavihkov napetosti pri šivanju ran;
- optimalni položaj roke v pooperativnem obdobju.

Preprečevanje nastajanja hematoma se doseže z upoštevanjem naslednjih pravil:
- po odstranitvi oprijema in obnovi krvnega obtoka v roki je potrebna skrbna hemostaza;
- če so na ravni dlani pomembni zavihki in je na rano mogoče narediti slepi šiv, se lahko uporabi kompresijski šiv plesalca (slika 27.11.5);
- Učinkovit ukrep za preprečevanje nastajanja hematomov pod kožo palmarne površine roke je uporaba tehnike »odprte dlani« (glej spodaj).

Zaprtje rane. Obstajata dve glavni možnosti za zaprtje ran po aponevrektomii: 1) gluhi šiv in 2) metoda "odprte dlani".

Uvedba primarnega gluhih šivov je v večini primerov možna v celotni kirurški rani, vendar pogosto povzroča napetost tkiva. Če lahko na nivoju prstov Z-plastike robovi kožne rane razbremenijo linijo šivov, potem na ravni metakarpusa vedno obstaja določena napetost tkiv (s povsem iztegnjenimi prsti).

To na splošno vpliva na pooperativno obdobje zaradi tveganja za nastanek hematomov pod loputami in njihovo nekrozo.

Tehnika »odprte dlani« vključuje uvedbo primarnih gluhih šivov na vse kožne zareze, razen dostopa vzdolž distalnega palmarnega sulkusa. Nadaljnja uporaba tega pristopa je potrdila naslednje prednosti: t
- pogostost nekroze kožnih presadkov v predelu dlani se zmanjša skoraj na nič;
- ge.matoma pod zavihki se ne oblikujejo, in ni nadgib;
- zmanjša intenzivnost bolečine zaradi manjše napetosti na liniji za šivanje.

Praksa je pokazala, da se lahko dostop vzdolž distalnega palmarnega sulkusa delno šiva, vendar le na tistih področjih, kjer se robovi kožne rane praktično ne razhajajo tudi pri polnem raztezanju prstov.

Po G.Foucher et al., Metoda "odprte roke" daje dobre rezultate. Hkrati je bilo povprečno trajanje zdravljenja rane na dlani, po mnenju avtorjev, 32 dni, obdobje začasne invalidnosti pa je bilo 42 dni.

Postoperativno obdobje. Načela postoperativnega zdravljenja bolnikov po aponeurotomiji so se od Dupuytrena malo spremenila. Te vključujejo:
- fiksacija prstov v položaju podaljšanja v metakarpofalangealnih sklepih, pri čemer se upošteva napetost kožnih presadkov in stanje oskrbe s krvjo v distalnih prstih prstov;
- aktivni premiki prstov se začnejo od 5. do 7. dneva po operaciji;
- 4-6 tednov po operaciji naj bodo prsti pritrjeni tako v podaljšku kot med vadbami in ponoči.

Dermoaponevrektomiya vključuje široko izrezovanje kože, ki je bila spremenjena s cicatrice, in se izvaja med ponovitvami. Istočasno so vsa tkiva palmarne površine prstov, ki vsebujejo vlaknaste mostove in kožne vezi, čim bolj izrezana (slika 27.11.6).

Vzdolžni dostop poteka na zadnji strani nevtralne stranske črte prsta. Koža se izreže iz ravni distalnega palmarnega sulkusa v distalni medfalangealni sklep. Da ne bi ovirali krvnega obtoka v prstu in njegove funkcije, se ohranijo nevrovaskularni snopi in stena kostno-vlaknastega kanala. Rana je zaprta s polnim slojem kožnega presadka.

Pri dobrem dotoku krvi v zaznavno posteljo pride do kožnega zapleta, kar daje dober kozmetični rezultat. Hkrati je mobilnost prstov vedno bistveno manjša. Pogosto obstajajo recidivi.

Korektivna artrodeza v sklepih prsta je paliativna operacija, katere cilj je izboljšanje položaja prsta (običajno V) v daljših stopnjah razvoja Dupuytrenove kontrakture. Praviloma se artrozeza metakarpofalangealnega sklepa izvaja z resekcijo sklepnih koncev kosti, tako da se konci kostnih fragmentov ujemajo v funkcionalno ugodnem položaju za prst.

Intervencijo lahko kombiniramo z aponeurotomijo in aponeurotomijo.

Amputacija prsta je redka kirurška intervencija, ki se izvaja med ponovitvami in naprednimi oblikami kontrakture Dupuytren, ponavadi na nujno zahtevo starejšega bolnika. Osnova za to zahtevo je pacientova psihološka nepripravljenost za dolgoročno zdravljenje z malo možnostmi za druge vrste posegov.

Uporaba zunanjih pritrdilnih naprav je možna za predhodno (pred aponeurotomijo) odstranitev prsta s položaja velike upogibnosti.

Počasna motnja lahko zmehča vlaknaste akorde in povzroči, da se prst izravna. Vendar pa to ni vedno mogoče in včasih spremlja nekroza kožnih področij, ki pokrivajo vlaknate vrvice.

Relapse in nove žarnice dupuitrenske kontrakture

Ponovitev Dupuytrenove kontrakture se pojavi, ko se brez radikalne odstranitve žarišč fibro-modificiranega aponeuroze. Tveganje za ponovitev bolezni se znatno poveča, ko zapustimo predel kože, ki je spremenjen z brazgotino.

Po številnih avtorjih je stopnja ponovitve 28–46,5% in se poveča s povečanjem v opazovanem obdobju na 100%.

Potrebno je razlikovati med nadaljevanjem razvoja bolezni z nastankom novih žarišč v anatomsko oddaljenih (od primarnega žarišča) področjih roke od recidivov. To se zgodi v 18–45% primerov in zahteva dodatno zdravljenje.